第五章人身意外伤害保险,2019/10/19,2,天有不测风云,年月日中午，上海祥盛医疗器械厂的一辆金龙面包车在上海市内环高架路上（准高速公路，全封闭无红绿灯）行驶时，左后车轮连带同半轴突然飞出，车轮翻滚着越过高架栏杆，从米高空坠落。司机在反光镜里看到这惊人的一幕，赶紧刹车，还好，缺了一只轮子的小车安全停下了。可是，下面路上的行人可就没有这么幸运，轮胎正巧击中了正在高架下面人行道上行走的青年老板周磊的头部。邻近市民只听到“嘭”地一声巨响，一个人应声倒地，一只汽车轮胎带着半轴，像把倒撑的伞一样躺在路边。周磊经医院抢救无效死亡，死因是颅脑外伤引起颅脑出血。,2019/10/19,3,若干我们不易想到的数字,摄影记者抓拍市民雨中摔倒场面引发争议,本章框架,第1节 人身意外伤害保险概述,一、意外伤害的概念 二、人身意外伤害保险的概念 三、人身意外伤害保险的发展史 四、人身意外伤害保险的特征 五、人身意外伤害保险与其他相关保险的比较 六、人身意外伤害保险的分类,2019/10/19,7,一、意外伤害的概念,（一）伤害 （二）意外 （三）意外伤害,8,2019/10/19,（一）伤害,伤害含义 人身受到外来事故侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实 伤害的分类 起因分：职业上的伤害、日常生活中伤害、交通上的伤害、军事上的伤害 致害物分：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害、精神方面的伤害 伤害遭受的载体分:身体伤害、精神伤害,9,2019/10/19,伤害的三个要素,伤害的三个要素 致害物 意外险强调致害物是外来的 注意与内生疾病的区别 侵害对象 遭受侵害的载体，即被保险人身体或生理机能 注意：身体伤害与人格伤害 侵害事实：损伤事实,10,2019/10/19,（二）意外,何谓意外 被保险人主观上没预见（无法预见或虽能预见但由于疏忽没预见到）会发生致伤的事故或虽然预见到灾害的发生，但由于各种约束或限制而不得不接受与自己本来的主观意愿（回避外来侵害）相反的结果 理解把握以下几个方面 事先无法预见 因疏忽没有预见到 违背主观意愿,意外还包括排除社会危害性行为，如正当防卫、紧急避险 、救死扶伤等,11,2019/10/19,例如，一个人站得好好的，突然倒地磕到一块石头上死了，那么需要经过法医鉴定。 如果他倒地是因为疾病，而疾病是导致他死亡的主要原因，石头只是导致他头部外伤，并不是死亡的直接原因，就不属于意外; 如果倒地是因为疾病但疾病不足以让他死亡，死亡的直接原因是磕到一块石头导致头部受到严重撞击，那就属于意外。,12,2019/10/19,完整意外 伤害阵容,（2)意外 被保险人事先没有预见到 违背被保险人的主观意愿 外来的，非疾病的,（3）意外伤害 意外 伤害,（1)伤害 人身受到侵害的客观事实 致害物：外来的 致害对象：人身 侵害发生：损伤事实 侵害之间的因果关系,（三）意外伤害含义,13,2019/10/19,（二）意外伤害的含义,1、意外伤害 指由于外来的、剧烈的、明显的、突然的事故所造成的人身伤害,保单上将意外伤害界定为：“外来的、突 然的、非被保险人本意的、非疾病的使被 保险人的身体遭受伤害的客观事实,14,2019/10/19,二、人身意外伤害保险的概念,人身意外伤害保险定义 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的、非疾病的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾、死亡、支出医疗费时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。,承保危险：意外事故造成的死亡或伤残或医疗费用支出,15,2019/10/19,如何理解意外伤害保险？,有客观意外事故造成人身伤亡或残废的结果,意外事故和损害结果之间有因果关系（内在的、必然的联系）,客观的意外事故发生，且事故原因必须是意外的、偶然的、不可预见的,16,2019/10/19,三、人身意外伤害保险的历史,人身意外险起源 15世纪，欧洲殖民主义者大规模贩卖非洲黑奴。在海上运输过程中，为了防止奴隶中途死亡而蒙受损失，奴隶贩子将奴隶作为货物投保海上保险。 后来，又发展到为航海旅客投保被海盗绑架而须支付的赎金和为船长、船员投保人身安全保险，这便是最初的人身意外伤害保险。,17,2019/10/19,意外伤害保险的历史,人身意外险发展 1848年火车的旅行意外险 1915年保障范围已经包括意外伤害造成的残疾、死亡、住院治疗及看护费用,四、人身意外伤害保险的特征,意外险特征,2 保险费率的厘定,1 保险金给付多样,3 保险期限,5责任期限的规定,4低保费高保障,6定额给付与补偿方 式相结合,10,19,2019/10/19,（一）保险金给付 给付保险金 死亡保险金：按约定的保险金额给付 残废保险金：大多按保险金额的一定百分比给付 医疗费用给付 停工给付,20,2019/10/19,平安：一年期综合意外保险,意外身故/残疾/烧烫伤 ：5-5万元 意外伤害事故身故/残疾/烧烫伤，我们将赔付意外身故/残疾/烧烫伤保险金 意外伤害医疗（可选 )：0.2-10万元 因意外伤害事故发生医疗费用，我们将就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金； 住院误工津贴（可选）：10-50元/天 因意外伤害事故入院治疗，我们按照保险单载明的住院误工津贴日额给付，累计给付天数以90天为限 住院护理津贴（可选）: 10-50元/天 因意外伤害事故入院治疗，我们按照保险单载明的住院护理津贴日额给付，累计给付天数以90天为限。,21,2019/10/19,（二）保险费率的厘定 费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定； 职业、工种或从事活动危险程度是计算意外伤害保险费率的重要因素 被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、健康、性别不同而有差别 高龄者可以投保且不必体检。（劳动能力完全丧失、精神病、癫痫病患者不能投保。）,22,2019/10/19,被保险人的工种档次,我国通常把被保险人的职业危险分为三档 第一档 机关团体事业单位、一般工商企业的职工 第二档 从事建筑、冶金勘探、航海、伐木、搬运。装卸、筑路、地面采矿、汽车驾驶、高空作业的人员 第三档 从事井下采矿、海上钻探打捞、捕鱼、航空执勤的人员,23,2019/10/19,太平综合意外伤害保险2006费率表 （每1000元基本保险金额）,24,2019/10/19,国寿意外险条款:第十七条 职业或工种变更,被保险人变更其职业或工种时，投保人或该被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。 被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起按其差额向投保人退还最后一期已交付保险费的未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按其差额增收最后一期已交付保险费的未满期保险费。对于分期交付保险费的，本公司将按照被保险人变更后的职业或者工种收取以后各期保险费。 被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加，但未依前项约定通知本公司并交付增收的保险费而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。,25,2019/10/19,太平综合意外伤害保险:职业或工种变更,在本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人职业或工种发生变更，您或被保险人应在其变更之日起10天内，以书面形式将有关的变更通知我们。我们在收到有关变更的通知后，依下列约定处理： 一、如果被保险人变更的职业或工种，按照我们的职业和工种分类，其危险程度降低，我们自接到通知之日起，按日退还本合同最近一期已交保险费的差额，而我们对本合同应承担的保险责任不变。 二、如果被保险人变更的职业或工种，按照我们的职业和工种分类，其危险程度增加，我们在接到您的通知后，自变更之日起，按日增收本合同最近一期已交保险费的差额，而我们对本合同应承担的保险责任不变；如果您或被保险人未按上述的约定通知我们，发生保险事故时，我们按照已收保险费与应收保险费的比例给付保险金。 三、如果被保险人变更的职业或工种，按照我们的职业和工种分类，超过承保范围的，我们不承担本合同的保险责任，但按“附表三”的规定退还本合同的现金价值，同时本合同效力终止。,2019/10/19,26,五、意外险与其他相关保险的比较,（一）与寿险比较 （二）与财产险比较 （三）与人身伤害责任保险比较,（一）意外伤害保险与人寿保险的比较,vs,（一）意外伤害保险与财产保险的比较,vs,（三）与人身伤害责任险的比较,意外伤害保险,人身伤害责 任险,对被保险人自身受伤害的保险,对投保人对他人造成的 伤害的保险,六、意外伤害保险的分类,第2节 人身意外伤害保险主要内容,一、人身意外伤害保险的保险责任 二、人身意外伤害保险的给付方式 三、人身意外伤害保险的保险费及责任准备金,一、人身意外伤害保险的保险责任,33,2019/10/19,（一）保险责任的内容,被保险人因意外伤害所致的死亡和残废，不负责疾病所致的死亡或残废。,疾病所致死亡,意外伤害所致残废,意外伤害所致死亡,生存到保险期限结束,意外险,死亡保险,生存保险,两全保险,（二）意外险保险责任的构成条件,由以下三个条件构成，缺一不可：,35,2019/10/19,意外伤害保险的保险期限和责任期限 只要被保险人在保险期限遭受意外伤害，且自受意外伤害之日起的一定时期内（90、180、360天）造成死亡或残废，保险人承担保险责任 责任期限：自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限 保险期限（insurance duration)：也称保险期间。根据保险合同，保险公司在约定的时间内对约定的保险事故负保险责任，这一约定时间就成为保险期限。 注意：责任期限可以超出保险期限，即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，保险人仍要负责给付保险金。,36,2019/10/19,意外伤害与死亡、残废的关系,有三种情形 意外伤害是死亡、残废的直接原因 即意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残废，构成保险责任，保险人承担给付死亡保险金或残废保险金。 意外伤害是死亡、残废的近因 即意外伤害是造成被保险人死亡、残废的最直接、最有效、起决定性作用的原因。保险人承担保险责任。 意外伤害是死亡、残废的诱因 即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，加重后果，造成被保险人死亡或残废。保险人比照身体健康遭受这种意外伤害会造成什么后果给付保险金。,37,2019/10/19,案例讨论：同难兄弟不同获赔,某公司安排一辆大巴组织员工旅游。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部人货车（后经交警裁定：人货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。 张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。 就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年 最后，根据人身意外伤害保险条款及人身意外伤害保险伤残给付标准，保险公司给付张强死亡保险金人民币10万元，只给付王成意外伤残保险金5万元。 张、王二人同时购买了同一个保险公司的同一种险种，都在同一种车祸中丧生，保险公司为何要做出不同金额的给付？,38,关于死亡,死亡 机体生命活动和新陈代谢的终止 法律上发生效力的死亡 生理死亡（已被证实的死亡） 宣告死亡（按法律程序推定的死亡）,民法通则23条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。,39,关于残废,残废 人体组织的永久性残缺 人体器