缺血性卒中的诊治进展,基本概念,脑卒中 （Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。 缺血性脑卒中 脑卒中 出血性脑卒中,脑卒中人数(1000),世界卫生组织估计数字,脑卒中：不断增加的人群,死亡率逐年上升,死亡率(/10万),中国慢性病报告2006,卒中在中国数字,12,21,NO.1,NO.1,在中国每12秒钟就1人发生脑卒中,在中国每21秒钟就有1人死于卒中,卒中已成为我国第一大致残疾病,卒中是我们国家第一大致死疾病,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.,3个国家每年卒中死亡人数,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,北京,上海,长沙,0,165,77,51,20,40,60,80,100,120,140,160,180,中国,印度,俄罗斯,脑卒中/心肌梗死发生率,STONE 8 : 1 （中国） Syst-China 8 : 1 （中国） NICS-EH 4 : 1 （日本） Syst-Eur 1 : 1（欧洲） SHEP 1 : 1（美国）,STONE: 上海硝苯地平老年高血压试验; NICS-EH: 国家老年高血压治疗协作研究 SHEP: 老年收缩期高血压研究,卒中带来巨大的经济负担,脑血管病一次住院费用为6355.7元，是城镇居民年收入的一半，农民年收入的倍。 2003年我国仅缺血性卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总费用的。,中国卒中的流行病学状况,中国脑卒中发病率仅次于心血管的发病率，位居第二位 卒中成为中国第一大致残疾病 我国68-85%为缺血性卒中 新发缺血性卒中: 150-200万/年 我国脑出血呈降低趋势,但缺血性卒中逐年增加 80%的病人会再发(平均3-4次),中国复发性脑卒中位于世界之首 (WHO-MONICA),男性,女性,(%),27%,27%,(%),卒中显著缩短期望寿命,* 数据来自弗莱明翰心脏研究,Eur Heart J,2002,23:458 466.,60岁时的平均剩余生存期 (男性) *,健康,有心血管疾病的病人,有过急性 心梗的病人,有过脑卒中的病人,0,4,8,12,16,20,年,-7.4 年,-6.2年,-12年,弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命 12年！,小结,目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。 流行病学研究表明，中国每年有150 万200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。 随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病（包括短暂性脑缺血发（TIA）发病率正在增长。,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,粥样硬化动脉性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,隐匿性脑卒中(concealedstroke,CS),亦称无症状脑卒中,沉默性脑卒中.通常颅脑一定功能部位出现卒中会引起相应临床表现,但有时卒中出现的部位,在临床上无相应的表现或临床症状轻微,不足以引起患者及医生注意,这类卒中称之为CS.,举例：卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。,病史询问,发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况,触诊,颈动脉 桡动脉,搏动强度 对称性 异常搏动感,血压测量,双侧血压,脑供血动脉听诊,合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压,脑供血动脉听诊区,选择适当的辅助检查,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,头颅CT,脑梗死的CT影像表现,“Embolic Pattern” on DWI,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,颈动脉双功能超声（Dupplex）,经颅多普勒超声（TCD）：MCA,颈动脉二维超声成像,CTA,CTA,MRA,DSA,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,脑血流量与脑血流阈,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,脑灌注成像,MR”灌注“成像 MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像,CT 灌注成像,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,纤维束成像,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,卵圆孔未闭,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,危险因素评估,高血压 心脏病 糖尿病 TIA&脑卒中史 吸烟&酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常） 易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分水岭梗死 血管痉挛,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,临床:NIHSS 影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断步骤,