*人民医院肿物切除术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 局部 麻醉下进行 手术。手术目的： 进一步明确诊断切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）缓解症状其他 预期效果： 疾病诊断进一步明确 疾病进展获得部分控制 症状部分缓解其他 手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5) 脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；7) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；8) 尿路感染及肾衰；9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；10) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；13) 水电解质平衡紊乱；14) 诱发原有疾病恶化；15) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符，需进一步治疗；16) 再次手术；17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；18) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留，术后复发率高；19) 术中损伤神经、血管及邻近器官；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2