高质量降压，保护肾脏 -循证医学和最新指南的启示,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 5075的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,损伤,高血压,蛋白尿,其他,GFR,高血压,蛋白尿,其他,肾 衰,From the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) prospective longitudinal cohort study of 15,792 subjects 45-64 yr old. ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease. GFR=glomerular filtration rate. Manjunath G et al. JACC. 2003;41:47-55.,15GFR59 (mL/min/1.73 m2) n=444 60GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=7665 90GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241,p-value 0.001,自基线起的时间 (天),未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例,慢性肾病患者:心血管事件高危人群,肾功能减退, 心血管事件发生率显著升高,慢性肾病高血压的3大降压治疗目标,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南,1. 严格控制血压 目标血压:130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天:目标血压则更低 2.保护肾脏,延缓肾病进展 3. 降低心血管疾病危险,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,2007欧洲最新高血压指南对肾科降压治疗的启示,所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类； 治疗方案的选择依据初始危险水平； 建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；,启示一：强调总体心血管危险的重要性,2007欧洲高血压指南：肾病患者为极高危险患者,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,启示 二：强调对亚临床靶器官损害的早期评估及预防,评价器官损害的标志物有效性，预后价值和费用 （评分0-4+）,启示 三 需要进行降压治疗的人群大大扩展,高危/极高危患者新!,SBP180mmHg和/或DBP110mmHg SBP160mmHg而DBP较低(70mmHg) 糖尿病 代谢综合征 1个下述亚临床器官损害: ECG提示LVH(尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的CV或肾脏疾病,起始降压治疗 - 更早启动降压，更低的目标值,肾功能不全患者的降压治疗,降压药物的选择,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007 ESC/ESH高血压治疗指南指出：,CCB拥有最多的联合治疗方案,在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，试验组实际上是与CCB合并使用,RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68%,CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择,长效CCB络活喜保护肾脏的临床研究,ALLHAT ASCOT FOGARIS IDNT,CCB扩张入球小动脉出球小动脉，导致囊内压增高和肾损害,全球最大的高血压临床研究 ALLHAT研究给予了新启迪,传统认为,但,比较高危高血压患者服用 ACEI赖诺普利, CCB 络活喜, -阻滞剂多沙唑嗪与传统的利尿剂氯噻酮治疗减少致死性冠心病和非致死性心肌梗死（主要终点）的差异,ALLHAT研究的目的,Davis BR, Culter JA, Gordon DJ, et al, for the ALLHAT Research Group. Rationale and design for the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT). AJH. 1996; 9: 342-360.,ALLHAT试验设计,高危高血 压患者,随机,络活喜 氯噻酮 多沙唑嗪 赖诺普利,适合降脂治疗,不适合降脂治疗,普伐他汀,常规治疗(Usual Care),随访： 发生冠心病，死亡，或研究结束,X,随机,42418 名,ALLHAT 病人基线肾功能: 大部分病人已有肾脏轻中度损害,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,患者(%),N=42,418，随访5年 基线平均血压146 / 84 mmHg,血压结果,The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997.,氯噻酮 络活喜 赖诺普利 络活喜 赖诺普利 vs氯噻酮 vs氯噻酮 P 值 基线 N 14,492 8,589 8,577 eGFR 77.6 78.0 77.7 (mL/min/1.73 m2) 4年时 N 8,316 4,924 4,621 eGFR 70.0 75.1 70.7 .001 .03 (mL/min/1.73 m2),ALLHAT：络活喜延缓eGFR下降显著优于氯噻酮,* Baseline mean estimated GFR was 78 mL/min/1.73 m2. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,ALLHAT研究关于肾功能的详细分析结果,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,ALLHAT研究中基线不同的eGFR*的人群情况,*Estimated (eGFR) (ml/min/1.73 m2) calculated by simplified MDRD equation (Levey et al. J Am Soc Nephrol 11; A 0828. 2000.) *p.05 compared with normal GFR NOTE: Within each GFR stratum, there was no significant difference in these characteristics between patients assigned to amlodipine or lisinopril compared with patients assigned to chlorthalidone.,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,ALLHAT:研究期间eGFR的变化 -基线 eGFR 90 mL/min/1.73 m2的患者,*,*,*,Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation,*,*,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,* p0.001 络活喜vs. 氯噻酮,*,*,*,Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation,ALLHAT:研究期间eGFR的变化 -基线 eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2 的患者,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,* p0.001络活喜 vs. 氯噻酮,*,*,*,Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation,ALLHAT:研究期间eGFR的变化 -基线 eGFR 60 mL/min/1.73 m2 的患者,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,* p0.001 络活喜vs. 氯噻酮,有无肾脏保护作用关键是能否将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏 此时CCB降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”降低,ALLHAT的启示,降压治疗保护肾脏的新观点,主张更积极降压治疗, 保护肾脏的同时关注有效减少心脑血管事件 长效钙拮抗剂与ACEI/ARB联合治疗,第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究: 欧洲最大的高血压研究ASCOT- BPLA,ASCOT研究设计,ASCOT所有病人有高血压伴 3个CHD危险因素,病人伴危险因素(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,高血压 年龄 55岁 男性 微量白蛋白尿/蛋白尿 吸烟 家族CHD史 血清TC:HDL-C 6 2型糖尿病 确认ECG异常 LVH 先前发生脑血管事件 外周血管病,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,ASCOT研究病人危险因素类型,100,百分比,ASCOT：络活喜组降压优于阿替洛尔组,所有终点总结: 络活喜组全面胜出,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,络活喜 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD 次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 3级终点 Silent MI Unstable angina Chronic stable an