第八章 肾脏疾病,第一节 肾 炎 原发性肾小球疾病临床可分： 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球病症 肾病综合征,一、急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 多发生于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球引起的病理改变，造成肾小球炎症和损伤。,acute poststreptococcal glomerulonephritis APSGN,本病可发生在任何年龄，但以儿童多见。 临床以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、氮质血症和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome)。,本症可发生在任何年龄，但小儿时期最常见的一种肾脏病。 年龄以38岁多见，2岁以下罕见。 男女比例约为21。,急性肾炎迁延不愈，病程一年以上，可划入慢性肾炎，但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来。,(一)营养代谢特点,肾小球病变，滤过膜受损，导致肾小球滤过率明显下降，而肾小管功能基本正常，导致钠、水潴留，表现为浮肿、少尿、高血压及循环淤血。严重时可致右心衰竭及高血压，脑水肿。,(二)营养治疗原则及配膳方案,1轻症病例,表现：尿中仅有少量蛋白质及血细胞， 偶有浮肿或高血压 控制： 1、蛋白质 ：饮食中蛋白质和钠盐可稍加限 制，蛋白质的供给量约0.8 g/ (kgd)，每人每日摄入量大约4050g。 2、钠：钠盐可根据浮肿及血压情况而定，一般控制在4g/d,2中度和重症病例,(1)总能量,由于患者必须卧床休息，每日供给能量以16002000kcal为宜。 食物中应以碳水化合物和脂肪为主要能量来源。 但脂肪含量不宜过多，菜肴不宜过分油 腻，为防止血中胆固醇增高，可选用富含多不饱和脂肪酸的植物油。,(2)水分,患者的水分摄入量按每日排尿量多少而定。 补液量的简单计算方法为： 前一日排出量(尿量、粪便、呕吐)+500mL液体为宜。,严重浮肿或少尿时： 每日入水量应限制在1000ml以内； 出现尿闭时： 按急性肾衰处理,(3)钠盐,当患者出现浮肿、高血压时： 应采用低盐、无盐或低钠饮食。,低盐饮食是：,全日烹调用食盐量不超过 23g 或酱油1015mL,禁用：(含盐丰富食物),咸菜、咸蛋、泡菜、卤制品、海味、挂面等,无盐饮食是：,全日烹调不用食盐与酱油 为增进食欲可使用糖、醋、芝麻酱、番茄汁等调味， 必要时可加些糖色以改变食物的外观而增进食欲,低钠饮食是：,除全日不加食盐和酱油外， 还要避免食用含钠高的食物， 如苏打饼干、馒头和糕点等。 禁食含钠量在 200mgl00g以上的蔬菜，饮食中全日钠量不超过500mg为宜。,待患者血压下降，浮肿消退后， 饮食中可逐渐增加食盐量，以不使症状加重为原则。,(4)蛋白质,发病初期，为减少蛋白质在体内的代谢产物，减轻肾脏负担，饮食中应限制蛋白质， 每日膳食蛋白质供给量为2040g/d 或0.30.5g/(kgd)； 待病情稳定23个月以后，蛋白质可恢复正常摄入量。,(5)无机盐,患者饮食中可增加钙、铁的摄入量，钙的摄入量为10001500mgd 。 由于奶的供给不宜太多，膳食摄入量达不到供给需求时，可以补充钙制剂， 如碳酸钙、柠檬酸钙等。 但对无尿或少尿者，应限制钾的摄入， 选用含低钾的食物如蛋类、海参、藕粉、花菜等。,(6)维生素,供给富含各种维生素的食物，特别是VitC在抗过敏性炎症方面有良好的作用，每天摄入量可达300mg以上。,3饮食配膳方案,急性肾小球肾炎病人的膳食治疗食谱见表4-23。 表4-23 急性肾小球肾炎病人食谱举例,二、慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是指各种病因引起慢性肾小球病变为主的肾小球疾病。,15%20%从急性转变而来 目前较多学者认为，慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，(发病机制各不相同) 大部分是免疫复合病(多发于中青年) 可以是血液循环中免疫复合物沉积于肾小球，也可抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，从而激活补体，引起组织损伤。 本病可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起。,(一)营养代谢特点,1、在疾病发展过程中，肾小球滤过功能损害，而至血中肌酐和尿素升高，内生肌酐清除率降低， 2、体液、钾、钠、磷潴留， 3、有机酸的潴留引起代谢性酸中毒。,临床症状：,一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后后期有贫血、高血压和肾功能不全，终至尿毒症，多数预后较差。 病程：1年或长达数十年。,肌酐试验膳食,被测定者在进食低蛋白膳食23d后，体内的外源性肌酐被清除， 再测定全天尿中的内生肌酐含量。 一般情况下，内生肌酐由肾小球滤过后，肾小管既不吸收也不分泌，因此内生肌酐可反映肾小球的滤过率。,内生肌酐如果降低至正常值的80以下，则表示肾小球滤过功能已有减退。,内生肌酐清除率： 正常值：80120ml/min 女性病人： 下式中88改为75计算,肌酐试验膳食原则,要求全天蛋白质摄入量低于40g， 连续3天禁用肉类、鱼类食物， 在蛋白质限量范围内可用牛奶、鸡蛋、各种蔬菜，粮食每天少于350g。,4、贫血： 慢性肾炎患者由于肾脏正常活化红细胞生成素和VitD的能力受损，肾缺血引起红细胞生成素减少， 食欲不好造成铁、叶酸和蛋白质摄入不足等都可导致肾性贫血。,5、低蛋白血症 长期蛋白尿引起血浆白蛋白过多丢失，可导致低蛋白血症。 食欲不振，胃肠道消化和吸收功能不良，也可导致患营养不良性的低蛋白血症。,6、水肿与高血压： 低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，使有效循环血量不足，液体潴留在组织间隙而引起水肿。 由于肾缺血引起肾素分泌增加导致继发性醛固酮增多，醛固酮可增加肾小管对水、钠的吸收，造成水、钠在体内潴留而引起水肿和高血压。,慢性肾炎引起蛋白质和氨基酸的丢失和长期摄入不足，导致肾血流量和肾小球滤过率下 降，如能及时补充蛋白质和氨基酸，肾血流量和肾小球滤过率会在短时间内升高约2028 。一般在食入后2h出现，可延续约1h。,(二)营养治疗原则 及配膳方案,1营养治疗原则,选用优质蛋白，增加机体必需氨基酸的量； 采取低钠饮食，便于利尿消肿； 适量补充铁和锌，纠正贫血。,(1)能量,慢性肾炎病人能量的来源以碳水化合物和脂肪为主， 供给量为20002200kcal； 也可按30 35 kcal/(kgd)计算。,(2)蛋白质,摄入蛋白质数量要根据肾功能损害程度而定， 一般不超过1 g(Kgd)为宜。,如果有： 少尿、 浮肿、 高血压 氮质血症时 应该采用肾功能衰竭饮食 蛋白质摄入量控制在50 gd以内，同时配合麦淀粉饮食治疗。,大豆蛋白的膳食 (更有利) 含有动物或奶蛋白的膳食,(3)无机盐, 钾 如果病人尿量在1000mL/d以上，不必限制钾的摄入。 对尿量在1000mL/d以下或有高钾的患者应选用低钾饮食。,低钾食物：,蛋类、猪血、海参、面筋、南瓜、 藕粉、花菜等, 铁 对肾性贫血的病人： 可选用油菜、木耳、红枣、桂圆、赤小豆等含铁高的食物， 必要时补充铁剂、VitB12、叶酸。, 锌： 慢性肾炎往往兼有锌缺乏， 提倡食疗补肾与营养补锌。,(4)维生素,病人应多食用新鲜蔬菜和水果。 如胡萝卜、冬瓜、鲜藕、萝卜、西红柿、金针 菜、西瓜、蜜桃、梨和橘子等含维生素高的食物,高钾食物(在摄入高V食物 时应注意是否高钾)：,如黄豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、 菜花、香椿、菠菜、冬笋、 春笋、百合、干红枣、鲜蘑菇、 紫菜、 榨菜、川冬菜、玉兰片、 冬菇、杏、藕、高粱、玉米、 扁豆、蕃茄、丝瓜、苦瓜等,还应注意：,低钠低盐食物往往高钾!,(5)钠盐,根据病情而定，若病人尿量少于500mL/d，伴有浮肿、少尿、高血压合并心力衰竭，肺水肿症状，应严格禁盐。 对低钠饮食的患者每日食盐控制在23g。 对因低盐和无盐饮食，造成食欲不振的患者，可考虑食用无钠盐和无盐酱油。,(6)水,当病人出现浮肿和高血压时，要严格限制入水量 每日不超过1000mL 。 前一日排出量(尿量、粪便、呕吐)+500mL液体为宜。,2饮食配膳方案,慢性肾小球肾炎病人膳食治疗食谱见表4-24。 表4-24 慢性肾小球肾炎病人食谱举例,第二节 肾病综合征,肾病综合征(nephotic syndrome)是肾小球疾病中的一组临床症候群。,许多病可引起肾小球毛细胞血管滤过膜的损伤，导致肾病综合征。 真正原因尚不完全清楚，主要是肾小球体的基底膜发生变性,一种类型是电荷屏障异常(如微小病变)导致白蛋白漏出，表现为选择性蛋白尿； 另一种类型是机械屏障异常，导致结构严重改变，使基膜滤过孔增大，血浆蛋白滤过增加，表现为非选择性蛋白尿。,一、营养代谢特点,1、蛋白质营养不良,大量选择性蛋白尿，尿蛋白超过3.5 gd，造成低白蛋白血症(血浆白蛋白30gL)而引起营养不良， 大量非选择性蛋白尿，是肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加。 原尿中蛋白质含量超过近曲小管上皮细胞的重吸收能力，使大量蛋白质流失于尿液中亦造成营养不良；,2、水肿,尿中大量蛋白质使血浆胶体渗透压下降， 肾小球滤过率下降使水潴留在组织间隙形成水肿， 轻者可局限于眼睑部或足踝部， 重者波及全身，可有胸腹水、心包积液,3、高脂血症,蛋白质合成增加的同时亦刺激脂蛋白的合成 脂蛋白分解酶活性下降， 引起机体总胆固醇、三酰甘油、低密度和极低密度脂蛋白上升,二、营养治疗原则及配膳方案。,(一)营养治疗原则 增加蛋白质摄入，纠正患者营养不良， 限制钠盐摄入，减轻水肿， 限制含胆固醇高的食物的摄入。,1能量,为使蛋白质的充分利用，必须供给足够的能量。 供给量按 4050kcal(kgd)计算。 每天能量总量为20002500kcal,2蛋白质,对肾病综合征患者可采用高蛋白饮食，供给量应根据尿蛋白丢失量而定， 若肾功能正常，可按1.21.5gkg计算，并尽量选用优质蛋白质。 如鱼类、牛奶、鸡、鸭及瘦猪肉等,如果血中 尿素氮 肌酸、 肌酐 含量增加时，则依实际情况修正蛋白质供应量。,3脂肪,供给脂肪要适量，以占总能量20以下为宜，尽量选用植物油。 对胆固醇、三酰甘油升高的病人适当限制含胆固醇高的食物。 胆固醇摄入量应低于300mgd 如动物内脏、蛋黄、鱼籽、海鲜等,4无机盐,长期大量蛋白尿，引起机体钙的缺乏而导致骨质疏松。 膳食中应注意供给含钙高的食物 如牛奶、虾皮等。 铁的补充。,5、维生素,同时还应增加 VitA、 D VitB2 C 多食用绿叶蔬菜和胡萝卜等食物,6钠盐和水,如果有水肿现象，则减少钠离子及水分摄入量。 钠盐以12gd为宜。 饮水中可加入西瓜皮、冬瓜子、冬瓜皮等同煮以利尿消肿,(二)饮食配膳方案,肾病综合征病人膳食治疗食谱见表4-25。,第三节 肾功能衰竭,一、急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭(acute renal failure)是指： 某种原因造成肾损害， 使肾脏泌尿功能急剧降低， 代谢产物潴留而导致体内水与电解质代谢紊乱， 酸碱平衡失调 氮质血症等临床综合症。,(一)营养代谢特点,急性肾功能衰竭的临床表现分为三期：,少尿或无尿期：,此期可出现： 水、钠潴留所致的急性心衰、肺水肿、脑水肿、高血压、全身浮肿、 代谢性酸中毒和氮质血症； 尿中排出钾减少所致的高钾血症； 由于肾脏排水功能的丧失，可发生低钠血症、低钙血症和高镁血症。,多尿期：,患者水肿好转 肾功能与其代谢紊乱逐渐恢复， 由于水、钠、钾从尿中大量排出，可出现脱水、低钾血症及低钠血症， 应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况，并及时补充。,恢复期:,多尿期之后，肾功能逐渐改善， 肾小球滤过功能多在36个月内恢复正常，部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上，少数病人可转变为慢性肾功能不全。,总之，急性肾功能衰竭时，如果热量不足，营养素