郑东新区顺驰第一幼儿园儿童入园基本情况登记表班级： 入园日期： 年 月 日儿 童 照 片姓名曾用名英文名昵称血型性别男 女民 族出 生 日 期年 月 日家 庭 现 住 址住宅电话儿童户口所在地国籍儿 童 户 籍 类 型本区 本市外区 外阜 外籍 港澳台 家 庭 情 况父亲姓名年龄文化程度工作电话移动电话工作单位职务E-mail母亲姓名年龄文化程度工作电话移动电话工作单位职务E-mail紧急情况联系人 （除父母外）姓名与幼儿关系固定电话移动电话儿童现看护人不良习惯特别害怕的事物基础免疫已完成 未完成 能否参加所有常规活动： 能 否儿童个性反映活泼 撒娇 怕生 胆小 合群 任性 爱哭 易兴奋 其他：说明： 1.儿童信息须与户口本一致，请如实填写此表内容。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。