序贯机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 曹志新 王 辰 2006-4,序贯机械通气的理论,Invasive MV,什么是序贯机械通气,概念 以两种方式实施正压通气 缩短有创通气时间 欲行序贯通气，需有无创通气,Positive pressure ventilation,Noninvasive MV,无创通气与有创通气的关系,无创、有创通气具有相同的正压通气原理,肺内压,正 0 负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,肺内压,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,正 0 负,无创、有创通气的区别在于呼吸机与患者的连接方式,两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点,无创相对于有创通气的优劣,无创通气不建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 患方易于接受 上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理 不能确保高度的和精确的 通气支持水平,患者需要正压通气 不太需要有创人工气道 的保护和支持时 应用无创通气,无创通气对机械通气治疗的影响（1）,近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭 在病情相对较轻的患者取得良好疗效,无创通气,有创通气,非机械通气,无创通气对机械通气治疗的影响（2）,将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（气道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” “拔管不撤机”即为序贯通气,无创通气的应用使序贯通气的实施具有可能性,序贯通气实施的必要性（1）,有创通气的撤离是讨论和关注的焦点 撤机的时机判断成为难题 长期上机带来明显不利影响 上机时间越长，副作用越大 VAPArtificial Airway Associated Pneumonia 过早撤机也有问题 撤机-拔管失败后再插管* HAP呈8倍 病死率呈6-12倍 *Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT,序贯通气实施的必要性（2）,无创通气的撤离较少被关注及讨论 长期上机无明显不利影响 是自然的撤机过程,序贯通气实施的必要性（3）,在撤机问题上，我们在关注“拔管” 而不是在关注“撤机” 序贯通气缩短“带管”时间 有创人工气道相关并发症 序贯通气具有必要性,序贯通气的实践,序贯通气的应用范围,在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果 Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1998,128:721-728. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92. 全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:7076.,序贯通气在COPD中的实施,序贯通气在COPD更具必要性及可能性,COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达3567 逐步撤机使“带管”时间延长 无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效,COPD的病理生理特点,COPD并呼吸衰竭的原因 根本原因：气流受限 可 导 致：肺过度充盈、PEEPi 常 并 存：呼吸肌疲劳-耗竭 常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅 何时宜行有创通气 何时宜行无创通气,肺部感染控制窗作为序贯通气切换点,肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAP,PIC,VAP,Pulmonary Infection,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C *姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434.,以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点,合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早期拔管 拔管后立即使用无创通气 规范的无创通气操作,小样本研究表明,以PIC窗为切换点对COPD患者实施序贯通气可操作性强，效果良好 王辰，商鸣宇，黄克武等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核呼吸杂志，2000，23（4）：212-216. 商鸣宇，王辰，代华平，等.有创无创序贯性撤机过程中呼吸与循环功能的变化, 中华结核呼吸杂志.中华结核和呼吸杂志, 2001，24（8）：487-489.,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 全国无创机械通气协作组,研究流程,经选择的COPD 急性发作插管患者,积极抗感染， 有创机械通气,序贯撤机组,常规撤机组,撤机标准,撤机,出现,达到,PIC窗,不出现,排除,随机分组,序贯通气组与常规通气组接受有创通气前的基础情况无明显差异,序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比,国外对COPD行序贯通气的研究,结论与国内研究相似 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 切换点的选择与本研究不同 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气,Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.,Nava等的研究流程,急性发作标准 插管标准,COPD急性发作 插管患者,初始12小时CMV 继以24-36小时PSV,T管撤机 试验,序贯撤机组,常规撤机组,撤机标准,撤机,符合,排 除,不符,失败,成功,达到,随机分组,我们认为 对肺部感染不显著的患者可以呼吸力学试验作为切换点 支气管-肺部感染明显的患者，以PIC窗的出现作为切换点，更符合COPD急性加重的治疗规律,以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的局限性,支气管肺部感染不是COPD急性加重的主要诱因 出现PIC窗时患者 呼吸力学状况严重紊乱 一般状况过差 已行气管切开,北京呼吸疾病研究所4年来收入RICU的 COPD急性加重患者行NIPPV及序贯通气统计,序贯通气在其他急性呼吸衰竭中的应用,研究较少 两项RCT得出不利结论 Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. Keenan SP , et al. JAMA. 2002 , 287:3238-44. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. Esteban A, et al. N Engl J Med. 2004 350:2452-60. 无创通气不能降低再插管率及死亡率 COPD呼衰及心源性肺水肿病例比例较低 拔管后出现病情恶化才应用无创通气,