,急性肾损伤护理 （Acute Kidney Injury，AKI）,第二军医大学附属长征医院急救科ICU 邵小平,背景,急性肾衰竭 （Acute Renal Failure，ARF）,急性肾损伤 （Acute Kidney Injury，AKI）,医院获得性ARF发病率增加 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高 死亡率高达50%,重在预防、正确诊断、早期治疗,急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）,AKI的定义,以下任一：,48小时内肌酐增加0.3mg/dl（26.5mol/L） 已知或推测在过去7天内，肌酐增加至基线1.5倍或以上 尿量0.5ml/kg/h，持续6小时以上,AKI的流行病学,发生率逐年上升 院内 3.2-20%(7%) ICU 22-67%(30%) 死亡率高 ICU透析病人 50% 预后不佳 ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD,Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011,AKI的危险因素,Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747,危重病人的救治,概述,40年代-血液透析（平板型） 60年代-空心纤维透析器 1977年-血液滤过（Kramer教授） 1995年形成连续性肾脏替代治疗(CRRT) 2000年-危重病血液净化,CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱等的平衡，清除对身体有害的成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,CRRT Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT优点： 缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式； 更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小； 溶质清除率高，有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重 ARF患者的预后。,CRRT Continuous Renal Replacement Therapy,腹膜透析：PD 血液透析：HD 连续肾脏替代治疗：CRRT 血浆置换：TPE 血液灌流：HP 血浆滤过吸附：CPFA 免疫吸附：Immuno- adsorption 人工肝：molecular adsorbent circulation system,血液净化包括,CRRT的治疗模式,SCUF,缓慢连续性超滤,CHFD,连续性高流量透析,HVHF,高容量血液滤过,CPFA,连续性血浆滤过吸附,ELAD,体外人工肝,命 名 方 法,频率 Continuous Slow Continuous,血管通路 Veno-venous Arterio- venous,透析方式 Ultrafiltration H=HF=Hemofiltration HD=Hemodialysis HDF=Hemodiafiltration,H 血 D 透 F 滤 U超,CRRT 作用方式的转换,SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,+置换液,+血泵,+血泵,+血泵,-置换液 +透析液,-置换液 +透析液,超滤率上升,溶质清除上升 超滤率上升,+置换液 +透析液,+置换液 +透析液,+置换液,CRRT的原理,?,半透膜,弥 散,对 流,超 滤,半 透 膜,半透膜,一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范围 内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通 过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能 通过,透析膜,血液滤过器的结构,空心纤维膜,空心纤维外面 (透析液滤出液) 空心纤维里面 (血液),扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动,溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。 用于清除小分子溶质或电解质。,对流作用 convection,溶质拖移,溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过 半透膜的移动，称对流。 跨膜的动力是膜两侧的水压差， 通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。 用于清除中大分子量的溶质。,溶质随水移动,CRRT不单纯是肾替代治疗,肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡,由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）,CRRT适应症,适 应 症,肾脏疾病,非肾脏疾病,重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动 力学不稳定，需要持续清除过多水分 或毒素,慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿 毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不 稳定等,急性呼吸窘迫综合征,急性坏死性胰腺炎,严重全身炎症反应综合征,挤压综合征,少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、 肝功能衰竭和败血症休克的患者,强大的净化效应 （传统） Blood Purification 调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasis 组织间隙置换作用 （最新） Intercellular replacement,CRRT的临床应用机理,CRRT治疗,清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation,改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis,保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy,CRRT并发症（一）,技术性并发症,气栓,滤器或血透器功能丧失,液体和电解质平衡紊乱,血管通路不畅,管道连接不良,血流下降和体外循环凝血,CRRT并发症（二）,临床 并发症,出血,血栓,感染 败血症,低温,营养 丢失,CRRT的观察及护理,26,CRRT的护理,系统评估 需明确的处方事项 心血管系统监测 呼吸系统监测 消化系统监测 泌尿系统监测/液体平衡监测 神经系统监测 CRRT液体平衡计算 持续体外管路参数监测 体温监测 静脉置管护理 电解质平衡 CRRT体外管路护理 警报处理,27,系统评估 Overall assessment,原因 患者既往病史和目前治疗的信息有可能影响患者治疗结果 患者既往的参数正常值范围和目前参数的对比可明确患者病情趋势 护理 应当获取以下的相关信息： 既往史，目前诊断，目前治疗，药物治疗，实验室数据，过敏史,28,需明确的处方事项 Prescription parameters,稀释法- 配套选择时 置换液- 品种和配方 CRRT模式 抗凝剂(种类、负荷量、维持剂量、监测项目、留取标本的时间) 允许血流的速度、冲洗频率及量 平衡要求,严密观察病情变化,生命体征的监测,常见并发症的观察,严密观察病情变化,方 法,采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。 密切观察患者神志、意识、体温的变化。,处 理,当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。,生命体征的监测,严密观察病情变化,方 法,采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。 密切观察患者神志、意识、体温的变化。,处 理,当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。,生命体征的监测,CRRT病人监测,CRRT与药代动力学关系,药代动力学,药物因素,CRRT因素,患者因素,药物清除途径,药物的分子量,药物的蛋白结合率,血液净化三种模式:弥散.对流.吸附,透析膜.滤膜的性质,血流量.透析液流速及超滤率,基础疾病,新陈代谢,抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响,出 血,36,低血压,CRRT血流下降-凝血,透析器凝血的分级,0级无凝血或数条纤维凝血 级部分凝血或成束纤维凝血 级较严重凝血或近半数纤维凝血 级半数以上纤维凝血，或透析中 静脉压明显升高或需更换透析器,预防感染,危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节,严格执行无菌操作,预防感染,每日局部换药 敷料潮湿或被污染时及时更换 CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露,加强留置导管的护理,监测体温变化,液体管理, 补偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过 清除液体，但不影响心输出量,目 标, 超滤量 置换液和透析液 病人的出入液量,内 容,详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要,CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）,水电解质平衡紊乱,体 温,机器运行状态的观察及护理,每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等,当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转,由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立,常见故障来源,导管 机器,连接 固定 方向 流量不够 导管部分梗阻 血容量,常见报警,压力报警 ACCESS PRESSURE 动脉压 RETURN PRESSURE 静脉压 其他报警 TMP P AIR IN BLOOD 血液中有气泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空 错误的重量变化,治疗中的典型压力,Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg,Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg,Return Pressure Positive +50 to +150 mmHg,Effluent Pressure Negative or Positive +50 to -150 mmHg,动脉压 -350mmHg,原因 处理 动脉管道夹住或扭结 手动解决问题,CONTINUE 动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移 固定导管， 病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位 血液流速过快感受器失灵 调整POD,动脉压力呈极端负压状态,静脉压350mmHg,静脉压力呈极端正压状态 确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵,跨膜压 TMP 0300mmHg,原因 处理 血流量 减低置换液流速 置换液流速 减低病人每小时脱水量 脱水量 增加血流速 增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,滤器下降压P,P=滤器压-静脉压 正常范围 0150mmHg -150200mmHg 偏高 250mmHg 最高限值 200mmHg以上 考虑更换配套 原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气等,血液中有气泡 AIR IN BLOOD,原因 处理 气泡