张小康,外科病人的营养代谢,营养评定,肠外营养,场内营养,禁食或饥饿时代谢改变,手术创伤或感染时代谢改变,营养补充,一、禁食或饥饿时代谢改变,腹部外科患者的机体代谢特点,禁食或饥饿时机体代谢的改变,能量需要 基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）Harris-Benedic公式 男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）,禁食或饥饿时机体代谢的改变,当禁食或饥饿时，机体动用自身的营养储备，但体内碳水化合物的储存量很有限（肝糖原约200g，肌糖原约300g），禁食24小时后肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身利用。维护生命器官如脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质等所需葡萄糖转由体内蛋白质的糖异生供给，每日约消耗蛋白质75g。,禁食或饥饿时机体代谢的改变,脂肪是机体最大的能源储备，但需一个过程才能利用脂肪供能。随着禁食时间的延长，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源，蛋白质的糖异生减少，从而降低了蛋白质的损耗。在禁食早期如每日从静脉补给葡萄糖100g，可明显减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用。,二、手术创伤和感染时机体代谢的改变,腹部外科患者的机体代谢特点,手术创伤或感染时机体代谢的改变,机体对手术创伤或感染的代谢反应与禁食时不同，主要表现： 1.能量代谢增高 2.蛋白质分解代谢加速 3.动员体内的能量储备，主要是脂肪组织分解 4.糖代谢异常 5.激素影响下的水盐代谢改变 6.负氮平衡,手术创伤或感染时机体代谢的改变,能量代谢改变： 在创伤、感染等应激状态下，机体能量消耗存在不同程度的增加，与创伤和感染的严重程度成正比。在这种应激情况下，可出现胰岛素抵抗，机体处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对蛋白质的节省作用不如禁食时明显，体内蛋白质分解加速，尿氮排除增加，出现负氮平衡及脂肪动用加快等改变。,手术创伤或感染时机体代谢的改变,蛋白质代谢异常： 在手术或创伤后，可持续产生蛋白质的分解代谢，伴随着尿中钾及氮排出量增多，此种反应一般持续数天，其程度及时限与创伤的类型和范围有关（详见后表）。在创伤后早期，即使蛋白质（氨基酸）摄入较多，仍可出现负氮平衡。,手术创伤或感染时机体代谢的改变,几类腹部手术后的氮丢失,手术创伤或感染时机体代谢的改变,糖代谢紊乱：,感染 创伤,神经内分泌系统受到强烈刺激,儿茶酚胺 糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素 抗利尿激素,糖调节激素使糖原分解增强和葡萄糖利用降低，出现高血糖,肌肉内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，只能分解成乳酸，使乳酸浓度升高,丙酮酸脱氢酶活性下降，使骨骼肌不能充分利用葡萄糖,骨骼肌细胞对胰岛素不敏感，出现胰岛素抵抗,手术创伤或感染时机体代谢的改变,脂肪代谢改变： 脂肪组织是应激患者重要的能量来源，应激患者脂肪氧化增加，这时注射脂肪乳剂，机体加速利用脂肪。糖皮质激素抑制脂肪合成，胰岛素抑制酯解作用并促进脂肪合成。长链脂肪酸需要肉毒碱作为载体进行氧化，但严重应激患者肉毒碱可能因尿急渗出排出体外而缺乏，使长链脂肪酸氧化受到限制。此时补充适量的中链脂肪酸是有利的。,三、外科病人的营养补充,腹部外科患者的机体代谢特点,外科病人的营养补充,适用人群： 严重营养不良 严重创伤、感染或术后发生严重并发症，估计较长一段时间内不能正常进食者,外科病人的营养补充,营养支持的途径： 有经胃肠道营养和经胃肠外营养两种，各有优缺点，两者应为互补。胃肠道有功能者首选肠内营养，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质，胃肠道无功能者则选择肠外营养。在实际应用中，往往在一段时间的肠外营养后，根据患者的情况逐步过渡到肠内营养。,人体测量,血清蛋白水平,免疫功能测定,氮平衡测定,尿3-甲基组氨酸测定,肌酐/身高指数,预后性营养指数,综合评定,一、人体测量,患者营养状况的评定,人体测量,1.身高与体重： 成人理想体重： 身高165cm以上：理想体重（kg）=身高（cm）-100 身高165cm以下：男性理想体重（kg）=身高（cm）-105 女性理想体重（kg）=身高（cm）-100 理想体重%=实际体重/理想体重*100%,人体测量,2.三头肌皮褶厚度（TSF）： TSF代表机体脂肪储存情况。测量时患者站立，右臂自然下垂，卧床患者可将右臂横置于胸前，捏住尺骨鹰嘴与肩胛骨喙突连线中点处的上臂伸侧皮肤与皮下脂肪，使脂肪与肌肉分开，用皮褶厚度测量计以一定的压力（10g/mm2）测定其厚度，取三次平均值，计算实测值与理想值之百分率（理想值：男性12.5mm、女性16.5mm），如用B超测量更为准确。,人体测量,3.上臂中点肌肉周径（AMC）： AMC代表机体骨骼肌储存量。测量部位与测量三头肌皮褶厚度相同。用软尺测量上臂中点周径（AC），然后按下列公式计算。根据上臂中点肌肉周径理想值（男25.3cm，女23.2cm）及实测值计算出理想百分率。 AMC（cm）=AC（cm）-TSF（mm）*0.314,人体测量,4.体重指数（Body mass index，BMI）： BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。 公式：BMI=体重（kg）/身高2（m2）。正常值为19-25（19-34岁），21-27（35岁）。27.5为肥胖，其中17.0-18.5为轻度营养不良，16-17为中度营养不良，40为重度肥胖。,人体测量,5.握力测定： 握力与机体营养状态密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标，而肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。正常男性握力35kg，女性握力23kg。,二、血清蛋白水平测定,患者营养状况的评定,血清蛋白水平测定,血清蛋白是主要的营养指标之一，常用的包括血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白等。由于不同血清蛋白的代谢半衰期不同，其反映营养不良状况的灵敏性也有所不同。,血清蛋白水平测定,血浆蛋白质的半衰期及其正常参考值,三、免疫功能的测量,患者营养状况的评定,免疫功能的测定,1.皮肤迟发型超敏反应（SDH）： 用结核菌素纯制蛋白衍生物（PPD）、链激酶/链道酶（SK/SD）、腮腺炎病毒皮肤抗原、白色念珠菌提取液、植物血凝素（PHA）等作为抗原，在患者前臂掌侧皮肤不同部位皮内注射不同抗原0.1ml，48小时后测量接种处硬结直径，大于5mm为阳性，全部阴性为无反应，是营养不良的确证。,免疫功能的测定,2.外周血总淋巴细胞计数（Total lymphocyte count,TLC）： 正常值1.5*109/L，营养不良时TLC下降。 TLC=白细胞计数*淋巴细胞百分比,四、氮平衡测量,患者营养状况的评定,氮平衡测定,氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（ g/d ）-24小时总氮丧失量（ g/d ） 24小时总氮丧失量（g）=24小时尿内尿素氮（g）+3g（代表从尿、大便、肺、皮肤等处损失的非尿素氮） 摄入氮量按1g氮=6.25g蛋白质计算。,五、尿中3-甲基组氨酸的测量,患者营养状况的评定,尿中3-甲基组氨酸的测定,肌肉蛋白中含有多种甲基化的氨基酸，其中3-甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MH）在肌肉中含量相对恒定。在蛋白质分解代谢时，3-MH被释放后不再重新参与蛋白质合成，几乎以原型从尿中排出（95%），其量与肌肉蛋白质分解量呈正比，故可作为肌肉蛋白质分解量的定量指标。,六、肌酐/身高指数,患者营养状况的评定,肌酐/身高指数,尿中肌酐量与体内肌肉量直接相关，故肌酐/身高指数（Creattinine height index,CHI）可以用来判断体内肌肉量。CHI80%提示有营养不良，60%时提示有严重营养不良。 CHI=24小时尿肌酐量/理想值*100% CHI=24小时尿肌酐量/（肌酐系数*理想体重）*100% 肌酐系数：男20mg/kg理想体重，女15mg/kg理想体重,七、预后性营养指数,患者营养状况的评定,预后性营养指数,预后性营养指数（Prognostic nutritional index,PNI）是评价外科患者术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标。PNI50%时，则术后合并症发生率和死亡率较高，预期危险性较大。,预后性营养指数,PNI（%）=158-16.6（ALB）-0.78(TSF)-0.20（TFN）-5.8（SDH） ALB：血清白蛋白（g/dl） TSF：三头肌皮褶厚度（mm） TFN：血清转铁蛋白（mg/dl） SDH：皮肤迟发型超敏反应，无反应为0，硬结范围小于5mm为1，大于或等于5mm为2,八、营养状态的综合评定,患者营养状况的评定,营养状态的综合评定,1.蛋白质营养不良： 营养良好的病人患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低，但人体测量的数值(体重身高、肱三头肌皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常，临床上易忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。肝脏胆道肿瘤病人的营养不良多属此类。,营养状态的综合评定,1.蛋白质营养不良：,营养状态的综合评定,2.蛋白质-热卡营养不良： 病人由于蛋白质能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。,营养状态的综合评定,2.蛋白质-热卡营养不良：,营养状态的综合评定,3.混合型营养不良： 由于长期营养不良可表现出上述两种营养不良类型的某些特征，从而出现混合型营养不良。混合型营养不良是一种严重的营养不良类型，骨骼肌和内脏蛋白均下降，内源性脂肪和蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染等并发症的发生率较高，可危及患者生命。,营养状态的综合评定,全面临床营养评定法的指标及评定标准,一般适应证,术后肠外营养支持,营养物质来源及需要量,肠外营养的配制,肠外营养的输注,并发症及其防治,一、肠外营养支持的一般适应证,胃肠外营养,肠外营养支持的一般适应证,1.短肠综合征 2.肠外瘘 3.中、重症急性胰腺炎 4.大面积烧伤、严重创伤及复杂大手术术后 5.炎性肠道疾病 6.大剂量化疗和大面积放疗 7.肝肾功能衰竭,二、术后肠外营养支持,胃肠外营养,术后肠外营养支持,1.术后肠外营养的指征： 术后肠外营养支持的普遍指征是肠内营养途径无法应用，同时存在下列几种情况： 术前已接受TPN者 大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支持者 外科手术本身或并发症等原因造成患者手术1周后仍不能获得造成营养者 术后发生严重并发症，如感染、急性呼吸功能或肾功能衰竭、术后瘘或术后胰腺炎等,术后肠外营养支持,2.术后肠外营养支持的持续时间： 一旦确定术后给予肠外营养支持，应早期开始，一般在血流动力学稳定后即开始应用。对于术前存在营养不良和术后出现并发症者，术后肠外营养支持的持续时间要延长一些。目前普遍认为术后肠外营养支持少于7天者，其效益不大。,三、营养物质的来源及需要量,胃肠外营养,营养物质的来源及需要量,1.总能量和氮需要量： 患者每日总能量和氮需要量,营养物质的来源及需要量,2.营养物质的搭配： （1）非蛋白热卡（Non-protein calorie,NPC）：在肠外营养中最佳的非蛋白能量来源应是由糖和脂肪组成的双能源系统。NPC提供的能量应占总热量的85%以上，其中碳水化合物占50-70%，脂肪占30-50%。成人每日约需葡萄糖200-300g，脂肪50-100g。,营养物质的来源及需要量,2.营养物质的搭配： （2）热氮比：热量和氮之比一般是为150kcal（628KJ）：1gN，当创伤应激严重时，应增加氮的供给，甚至可将热氮比调整为100kcal（418KJ）：1gN，以满足代谢支持的需要。,营养物质的来源及需要量,2.营养物质的搭配： （3）糖脂