教学目的,掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。 了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。 了解营养状况的判定标准与方法。,内容,1人体的基本营养代谢 2饥饿、创伤后的代谢变化 3肠内营养 4肠外营养,现代外科发展的重要里程碑,麻醉（1846年乙醚）-手术疼痛 无菌术（1846年洗手）-外科感染 输血（1901年血型）-失血 营养支持1976-外科病人的营养 二十世纪外科重大发展。,第一节 人体的基本营养代谢,营养支持方式 肠内营养 肠外营养 机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢,概 述 营养素营养物质（Nutrition)是指食物中对人体有营养的部分，即营养的七大要素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、微量元素、维生素及水。,人体的基本营养代谢,蛋白质及氨基酸代谢： 必需氨基酸(EAA): 非必需氨基酸(NEAA): 谷氨酰胺，精氨酸，支链氨基酸。 蛋白质合成-氨基酸输入，胰岛素，生长激素等， 蛋白质分解-胰高血糖素，皮质激素，肾上腺素，细胞因子等， 能量储备及需要糖原，蛋白质，脂肪。,谷氨酰胺（Gln）,组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。 创伤应激很容易发生缺乏。 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。,精氨酸,可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。,包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。,支链氨基酸（BCAA）,机体蛋白质合成,蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。,（二）能量储备及需要,机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。,机体每天需要能量,每天所需热量：18002000kcal，即25kcalkg。 热量来源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100150:1,营养状态的评定：,人体测量：体重，三角肌皮皱厚度 三甲基氨酸测定：肌纤蛋白和肌球蛋白 的最终分解产物。 内脏蛋白测定：血清白蛋白，转铁蛋白，前白蛋白。 淋巴细胞计数 氮平衡试验,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化,(一)饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥 饿,血 糖 下 降,胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员 肝糖异生,糖生成,(一)饥饿时的代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻 功能下降,肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏,组织器官,(二)创伤、感染后的代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,（二）创伤，感染后的代谢改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反 应与机体对禁食的代谢反应不同，表 现为高代谢和分解代谢。其程度与创 伤和感染两者可互为因果关系。表现 为神经内分泌反应及机体代谢方面的 改变。,体重下降和营养不良状况,%标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,转铁蛋白和营养不良状况,转铁蛋白mg/dl 营养状况 150175 轻度营养不良 100150 中度营养不良 100 重度营养不良,淋巴细胞计数和营养不良状况,淋巴细胞计数 营养状况 13001500 轻度营养不良 1200800 中度营养不良 800 重度营养不良,人体所需基本营养物质,水：成人30ml/kg.d,儿童30-120ml/kg.d,婴儿100-150ml/kg.d，内生水量1g蛋白质，糖，脂肪代谢后分别产生0.41,0.6,1ml水 糖类：占全部供热量的50%-55%,包括单糖（葡萄糖，果糖）， 双糖（麦芽糖等），醇类（山梨醇，木糖醇，乙醇，甘油）， 大脑需120-140g/d,体内储存糖原300-400g. 脂肪：医用脂肪乳剂是植物油（大豆油，红花油）加乳化剂（大豆磷脂，卵黄磷脂）等渗剂（甘油等）及水乳化而成。 氨基酸：多肽型，必需氨基酸型，营养型 维生素：脂容性，水容性 微量元素：锰，锌，碘，铁 电解质：钾，钠，氯，钙，磷,肠内营养 （enteral nurition，EN） (全肠内营养 Total enteral nutrition TEN),凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养.,第四节 肠内营养,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能 者，营养支持应首选肠内营养。其过程 符合生理，肝可以发挥解毒作用，维持 胃肠道功能。肠内营养无严重并发症， 简易安全，经济是其最大优点。,肠内营养发展史,1813年Avenzoar用银或锡质插管置于食道麻痹病人的食道， 用以输注液体。 1813年Physick 用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌洗。 1867年Kussmaul用于胃减压。 1914年Morgan及Jones分别报告十二指肠喂养的经验与疗效 1957年Greenstein等开发宇航员的膳食要素膳 1973年Delany等介绍腹部手术后作针导管空肠造口术 1980年Hoover等证实术后立即空肠喂养的营养效益,肠内营养适应症,胃肠功能正常，但营养摄入不足或不能摄入：因口腔，咽喉或食道手术，大面积烧伤,创伤,脓毒病,甲亢,癌症及化疗/ 放疗时。中枢神经系统紊乱，脑血管意外。 胃肠功能不良：短肠综合症 ，胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病 ，结肠手术，术前术后营养补充。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良：糖尿病，肝功能与肾功能衰竭,肠内营养禁忌症,年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张液体膳的喂养。 小肠广泛切除后，宜采用TPN4-6周，采用逐步增量的肠内营养。 胃部分切除后，不能耐受高渗糖的膳食，因易产生倾倒综合症。 空肠瘘的病人,因缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进行管饲。 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕 吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。 严重吸收不良综合症及衰弱的病人 症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人，都不耐受膳食的高糖负荷,有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精； 脂肪源为：玉米油可大豆油； 溶液的渗透压约320mmol/L。 适用于胃肠功能正常者。,肠内营养制剂,肠内营养制剂,能全素 百普素 立适康 爱伦 安素,肠内营养的实施,口服 经导管输入 常用的导管有：鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管,肠内营养的实施,管饲途径： 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。,并发症的防治,误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。,4. 胃肠内营养补给注意事项： 患者至少要有100cm功能空肠和150cm的回肠，保存健全的回盲瓣及部分结肠，才能保证营养液的充分吸收。多为持续滴注，饲管常置于十二指肠或空肠上段，以减少胃肠道的刺激。 有导致导管机械并发症（如管周漏）、胃肠并发症（如腹胀、恶心）和代谢并发症（如高糖血症）的可能，能口服者勿滥用。, 通常要经过一段适应期，才能逐渐耐受全营养量和全浓度。浓度以10%开始，逐渐调至25%；滴速从50ml/h开始，逐渐增加，不超过100120ml/h，以免引起腹泻。 溶液温度维持在40C 左右。 溶液要在24小时内用完。,凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤,第四节 肠外营养 （parentral nutrition PN 全肠外营养 TPN),肠外营养 （parenteral nutrition，PN）,适应症：不能或不宜经口摄食超57天的病人(消化道瘘，急性重症胰腺炎，短肠综合征，严重感染与脓毒症，大面积烧伤，肝肾衰竭）,肠外营养发展史,1917年William Harvey发现循环系统 1831年Thomas Latta 成功地经静脉输入盐水治疗霍乱病人 1887年Handerer第一个将葡萄糖输入出血性休克患者静脉内 1945年Zimmerman应用中心静脉输入营养物质的方法 1952年Aubaniac首先报告用锁骨下静脉插管的输液方法 1959年Fiancis Moore首先提出最佳热量和氮的比值为150:1 1962年Rhoads经周围静脉输入10%葡萄糖液和水解蛋白 70年代开始在北京 南京 上海进行肠外营养研究与应用,肠外营养,定义：系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的方法。 是经静脉向病人供给每天所需的全部营养物质（的一种方法）。它可提供营养素、热量，防止或减少体内蛋白质消耗，促进康复和正常的生长发育。,一 适应证(Indication)：,1. 手术前后营养不良的患者。 2. 消化道营养不能满足机体需要，如严 重烧伤严重感染和败血症。 3. 消化道需要休息或消化不良，如溃疡 性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻 等。,4. 不能从胃肠道正常进食，如高位 肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、 小肠过短等。 5. 肿瘤患者放化疗反应过重。 6. 特殊病情: 肝衰肾衰，坏死性 胰腺炎。, 通常要经过一段适应期，才能逐渐耐受全营养量和全浓度。浓度以10%开始，逐渐调至25%；滴速从50ml/h开始，逐渐增加，不超过100120ml/h，以免引起腹泻。 溶液温度维持在40C 左右。 溶液要在24小时内用完。,肠外营养制剂,葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素,二 肠外营养制剂,1. 葡萄糖: 是主要的能源物质。有节省 蛋白质的作用。 2. 脂肪乳剂：是重要的能源。 3. 复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。 含有人体合成蛋白质所必需的8种必 需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最 理想的氮源。,4.电解质：KN