1痉挛状态的评定和治疗崔利华痉挛是感觉运动系统的功能障碍，其特征是速度依赖性的肌张力增高并伴随腱反射亢进，是肌肉牵张反射亢进所致，也是运动神经元损伤的表现之一。上运动神经元病变还表现有屈肌反射释放、肌力下降及动作笨拙等。痉挛是上运动神经元综合征的重要“阳性”体征，其可限制患者运动而导致功能障碍。肌肉无力和动作笨拙等上运动神经元综合征的“阴性”体征也无一例外地影响患者的功能。痉挛产生的机制l抑制性输入减少l失神经超敏感l运动神经元树突缩短或后根传入纤维侧突芽生脑卒中后肢体痉挛模式上肢：肩关节：内收内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：屈曲手指关节：屈曲下肢：髋关节：内收内旋膝关节：伸展踝关节：跖屈内翻足趾关节：屈曲痉挛引起的并发症疼痛卫生状况差挛缩皮肤破损PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn2导致痉挛加重的原因疼痛炎症心理情况：兴奋、焦虑、喜悦、愤怒等膀胱或直肠充盈机械因素：过紧的衣服或鞋子皮肤损伤痉挛的评价改良的Ashworth量表改良的Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS)。该表将肌张力分为0-4级，使痉挛评定由定性转为定量。0：无肌张力增高：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和放松+：肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小阻力。：肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，即张力明显增加，但受累部分仍能容易地移动：肌张力严重增高，被动运动困难：强直，受累部分被动屈伸时呈强直状态而不能动髋内收肌张力量表该量表是评定髋内收肌群的特异性量表，主要用于内收肌张力高的患者治疗前后肌张力改变的评定，包括0-4个等级。PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn3髋内收肌群张力分级评定表（AductorTone Rating）需要2个人才能将髋关节外展到45o4髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45o3髋关节在一个人的帮助下少许用力可以外展到45o2肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45o1肌张力不增加0临床痉挛指数（Clinic SpasticityIndex, CSI)20世纪80年代，加拿大学者Levin和Hui-Chan根据临床的实际应用，提出了一个定量评定痉挛的量表，包括3个方面：腱反射、肌张力及阵挛，目前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。评分标准：l腱反射：l0分：无反射l1分：反射减弱l2分：反射正常l3分：反射活跃l4分：反射亢进l肌张力：l0分：无阻力（软瘫）l2分：阻力降低（低张力）l4分：正常阻力l6分：阻力轻到中度增加l8分：阻力中度增加l阵挛：l1分：无阵挛l2分：阵挛1-2次l3分：阵挛2次以上l4分：阵挛持续超过30秒结果判断l 0-6分：无痉挛l 7-9分：轻度痉挛l10-12分：中度痉挛l13-16分：重度痉挛举例：若用于踝关节，评定内容则包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力、踝阵挛。Oswestry等级量表主要用于评价肌张力的级别，通过运动功能的综合评定，了解患者的功能状况。同时也考虑到姿势反射以及脑干、脊髓对肌张力的影响。PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn4Oswestry等级量表严重痉挛严重肌痉挛仅有肌痉挛活动困难。呈明显的痉挛协同模式，可存在屈曲和伸展两种状态。患者可屈曲处于伸展位置的肢体及伸展处于屈曲位置的肢体，有或无近端关节的活动2活动非常困难。肢体仅呈痉挛协同模式，肢体仅呈总体屈曲状态。1不能活动。肌紧张性反射或脊反射存在0Oswestry等级量表（续）活动正常。不存在痉挛模式无痉挛5肢体在抗阻运动或身体其它部位用力时，远端关节可在较大范围中活动轻度痉挛4可活动，呈痉挛模式，在远端关节（踝关节或腕关节）存在小范围的活动中度痉挛3Penn痉挛频率量表用于评定脊髓损伤患者每小时双下肢痉挛出现的频率，了解患者痉挛的程度。有利于治疗的前后对比。l0分：无痉挛l1分：轻度痉挛，可由刺激引起l2分：每小时痉挛出现1次l3分：每小时痉挛出现1次l4分：每小时痉挛出现10次每天痉挛频率量表（Spasm Frequency Scale）适用于每天的痉挛频率评定。l0：无痉挛l1：每天有1次痉挛l2：每天有1-5次痉挛l3：每天有5-9次痉挛l4：每天有10次以上痉挛治疗痉挛的方法良肢位运动疗法口服药物局部用药鞘内注射巴氯酚物理治疗矫形器的应用外科治疗医生应当考虑的问题是否引起功能障碍是否影响夜间睡眠是否引起疼痛是否掩盖了其他的并发症痉挛治疗的利弊选择何种治疗病人的要求是否现实如何评价治疗效果PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn5良肢位给患者提供一个稳定、舒适的体位缓解肢体的痉挛预防褥疮和关节挛缩等现象的发生仰卧位脑血管病的康复治疗患侧卧位脑血管病的康复治疗健侧卧位脑血管病的康复治疗床上坐位脑血管病的康复治疗床上坐位脑血管病的康复治疗PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn6运动疗法被动牵拉l暂缓痉挛l保持痉挛肌群肌纤维的长度l维持关节的活动范围l防止关节挛缩变形关节负重l患者的躯干或肢体关节在外力或自身肢体的重力下，关节间隙变窄，从而激化了关节内的感受器，引起关节周围的肌肉收缩，达到稳定关节的目的，而长时间的关节负重又有缓解痉挛的作用。l包括上肢负重训练和下肢负重训练。局部缓解痉挛的手法肌腱挤压法：由于Golji腱器是位于肌肉和肌腱结合处，所以当外力缓慢地、长时间的挤压肌腱，可通过皮肤、肌梭等感受器的作用，引起Golji腱器的兴奋，激发抑制反应，从而使痉挛的肌肉张力降低，肌肉松弛。轻刷法：刺激拮抗肌的收缩，交互抑制主动肌痉挛。其机理：当刺激作用于人体的皮肤时，感觉刺激的冲动传送至大脑皮层运动区，引起锥体束始端的细胞兴奋，兴奋传至脊髓，由a纤维传到肌肉，引起相应肌肉的收缩。振动法：是一种连续的、快速的刺激。一般作用于肌腹或肌腱的部位，引起拮抗肌的收缩，从而相应地缓解了主动肌痉挛的程度。口服药物PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn7巴氯芬（baclofen）巴氯芬是一种GABA 激动剂,主要与脊髓GABA2B 受体结合,减少兴奋性神经递质和P 物质释放,改善阵挛、减少屈肌痉挛发作频率和增加ROM ,从而改善功能。药代动力学l口服，为胃肠道迅速吸收。l半衰期3-4h（脑卒中病人为2.78-6.6h）达峰时间较长。l与血清蛋白结合率为30%l血药浓度为80400g/L。l口服后仅小部分代谢为活化物质，72h内药物以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝内代谢。临床应用l用于脊髓损伤，多发性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于脑性痉挛状态。l剂量应个体化，成人5mg3/d，3天调整一次剂量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）。老年人剂量宜从2.5mg3/d开始。l剂量不应超过80mg/dl副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（CNS抑制），并可影响注意力和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功能时，考虑停药，此外，尚可有低血压，癫痫发作等；l在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，迅速由胃肠道排除药物，迅速由静脉注射毒扁豆碱有助于症状恢复。注意事项：l有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功能障碍或癫痫时应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药物；l酒精能增加药物抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药物作用；l本药能增强抗高血压药物作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立性低血压。l本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。l妊娠妇女必要时用，初期最好不用。l停药要慢，避免反跳作用。替扎尼定（tizanidine）是咪唑啉（imidazoline），可乐宁的衍生物，是中枢2去甲肾上腺素的激动剂。能防止从脊髓中间神经元（interneuron）的突触后末端释放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。替扎尼定的短期作用不能显著减少患者痉挛和阵挛(Ashworth 量表评定) ,但其长期作用能改善痉挛和阵挛。PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn8有研究报道替扎尼定引起的肌无力比巴氯芬和地西泮少,其减少肌张力的作用与巴氯芬相似,并优于地西泮。对阵挛、疼痛与夜间痉挛作用较好。巴氯芬和替扎尼定有协同作用。替扎尼定盐酸盐是一种口服短效药物,首次清除快,血浆浓度在12 h 后达峰,半衰期为2.5 h ,36 h 后疗效和副反应消失。用法：4mg/日起，逐渐加量，每天平均维持剂量为18 24 mg , 最大建议剂量为每天36 mg。潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、头昏，可产生肝中毒，定期测肝功。地西泮（diazepam）GABAA的协同剂，主要作用于脑干和脊髓水平,增加GABA 和GABA2A 受体复合体亲合性,导致突触前抑制,减小单突触和多突触反射,从而增加ROM ,减少反射亢进、痛性痉挛和焦虑。地西泮半衰期为2080 h 且形成延长功效的活性代谢产物。在脊髓损伤和多发性硬化时用于缓解症状，如屈、伸肌痉挛、僵直、疼痛。治疗剂量540mg/d潜在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成瘾、撤药综合征。巴氯芬或替扎尼定能增加其镇静和中枢抑制作用,合用时应严密监控。丹曲林（dantrolene）它影响骨骼肌肌浆网钙的释放,从而减少肌肉收缩,降低肌张力,减少肌阵挛和肌肉痉挛。对心肌和平滑肌无明显作用，原因不明。用于症状性缓解，特别是阵挛，在所有病因的UMN综合征时。对脑瘫和脑外伤引起的痉挛尤为有效。治疗剂量范围75400mg/d，成人开始25mg/d，慢增量至100mg/qid。潜在副作用：l肌无力，特别是力量处于最差时l肝中毒（300mg/d，服用过60天时易发生，要用前，用后定期检查肝功lCNS副作用少，可有昏睡。PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 www.fineprint.com.cn9乙哌立松( EperisoneHydrochloride)为中枢性骨胳肌松弛剂,作用于单突触与多突触反射,对、神经元均有抑制作用,可使肌梭兴奋性降低。治疗剂量150mg-300mg/d潜在的副作用有肌肉过度松弛，胃病、恶心、厌食、脑骨、嗜睡几种抗痉挛状态药物特征比较CVD脊髓病变，脑外伤肌肉过度松弛，胃病、恶心、厌食、脑骨、嗜睡抑制r-运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动，使骨骼张力下降100mg3/d乙哌立松(myonol)脑与脊髓性痉挛嗜睡低血压，疲乏，直立性低血压。具有对脊髓和超脊髓2肾上腺素触受体协同作用，抑制天门冬氨酸释放由4mg/d开始逐渐调量至24mg/d替扎尼定(tizanidine)SCI、CVD、CP乏力、腹泻恶心、头晕致死肝炎，治疗剂量即有全身无力减少钙流穿越骨骼肌，肌质网使肌膜兴奋性降低和松解骨骼肌收缩2050mg/d 最大400-600mg/d丹曲林(dantrolene)SCI、MS、CVD与CP嗜睡、困倦、共济失调，依赖性，撤药综合征在脊髓水平增加突触前抑制减少单、多触突传导开始4mg/d 最大40mg/d地西泮(diazepam)脊髓损伤（SCI）复发性硬化（MS）卒中（CVD）稍差脑瘫（CP）头晕、嗜睡、恶心、口干抑制脊髓天门冬酸，谷氨酸释放，降低单多突触传导