1,心 脏 体 格 检 查,视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation,2,第一次课 心脏的视诊、触诊、叩诊和听诊 1. 掌握视诊、触诊、叩诊和听诊的要点 2. 掌握心脏视诊、触诊、叩诊和听诊的 主要内容及检查方法 3. 熟悉心尖搏动的正常位置及改变 4. 熟悉心脏各种震颤的临床意义,3,5. 熟悉心脏正常浊音界的大小及其改变 的临床意义 6. 熟悉瓣膜听诊区及顺序、心率、心律、 心音和额外心音的听诊 7. 了解心前区异常搏动的临床意义 8. 了解额外心音内容及临床意义,4,第二次课 心脏杂音、心包摩擦音 1. 掌握心脏杂音产生的机制 2. 掌握心脏杂音听诊的要点 3. 掌握杂音的临床意义 4.熟悉杂音强度的分级 5. 熟悉杂音各心瓣膜区出现的特点及意义 6. 了解心包摩擦音的产生机制及特点,5,第三次课 血管检查、循环系统 常见疾病的主要症状和体征 1. 掌握血管检查的内容并认识其重要性 2. 掌握血压、脉搏的检查方法及血压变动的意义 3.掌握二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的主要症状 和体征 4.熟悉血管检查的具体方法 5. 熟悉主动脉狭窄和主动脉关闭不全的主要症状和体征,6,胸部的体表标志,胸廓的骨骼结构,7,胸廓的体表标线,8,一、视诊,心前区隆起与凹陷 心尖搏动(见后) 心前区异常搏动（见后）,9,心尖搏动,1.正常心尖搏动 代表左室搏动 正常位置,10,2、心尖搏动移位,11,左心室增大心尖搏动移位,12,心尖搏动强度与范围改变,13,负性心尖搏动,14,心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间异常搏动 肺动脉高压、正常年轻人 胸骨左缘34肋间搏动 右室肥大 剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉搏动,15,心前区异常搏动示例,16,二、触诊,心尖搏动及心前区搏动（见后） 震颤（见后） 心包摩擦感,1、手法 2、检查内容,17,抬举性心尖搏动,心尖区徐缓、有力、较局限的搏动 可使手指尖端抬起 持续至第二心音开始,18,表2-5-4 心前区震颤的临床意义,部 位 时 相 常 见 病 变 胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘3、4肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全,19,三、叩诊,20,三、叩诊,21,叩诊方法 叩诊顺序 正常心浊音界,22,表2-5-5 正常成人心相对浊音界,右界（cm） 肋 间 左界（cm） 23 II 23 23 III 3.54.5 34 IV 56 V 79 (左锁骨中线距胸骨中线为810cm),23,心浊音界各部的组成,24,心浊音界改变及其临床意义,25,双心室增大,26,左心房、肺动脉扩大,27,升主动脉瘤或主动脉扩张,28,心包积液,29,心包积液,30,四、听诊,心脏瓣膜听诊区及听诊顺序,31,听 诊 内 容,心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音,32,心率 正常范围 成人60-100次/分 100次/分以上） 心动过速与心动过缓,33,心律 期前收缩 二联律与三联律,34,心律 心房纤颤听诊特点： 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 短拙脉,35,心音,36,正常心音,37,表7 第一、二心音间的区别,第一心音 第二心音 声音特点 音强、调低、时限长 音弱、调高、时限短 最强部位 心尖部 心底部 与心尖搏动和 同时出现 稍迟出现 颈动脉关系 心音之间的距离 S1到S2较短 S2 到下次S1较长,38,第三心音 出现于心室舒张早期 在心尖部及其内上方较易听到 低钝而短促,39,第四心音 出现于心室舒张晚期 基本为病理性 偶见于正常老年人,40,心音改变及 其临床意义,41,心音改变及其临床意义 S1增强 二尖瓣狭窄、高热、 贫血、甲亢、完全 性AVB,42,心音改变及其临床意义 S1减弱 二尖瓣关闭不全、 心肌炎、心肌病、 心肌梗死、心力衰竭 S1强弱不等 房颤、完全性AVB,43,心音改变及其临床意义 S2增强 高血压（A2增强） 肺心病（P2增强） 左向右分流的先心病,44,心音改变及其临床意义 S2减弱 低血压 主A瓣狭窄或关不全 肺A瓣狭窄或关不全,45,心音分裂 S1或S2的两个主要成分之间间距延长 听诊时闻及其分裂为两个声音 S1分裂 见于右束支阻滞 偶见于正常年青人,46,S2分裂,47,S2分裂 生理性分裂,48,通常分裂 见于：完右、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全、室间隔缺损,49,固定分裂见于房间隔缺损,50,反常分裂 （逆分裂） 见于完左、主动脉瓣狭窄等,51,额外心音 正常心音之外听到的附 加心音 收缩期额外心音 肺动脉收缩期喷射音,52,主动脉收缩期喷射音 见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、高血压,53,收缩中晚期喀喇音 见于二尖瓣脱垂等,54,舒张期额外心音 （1）奔马律 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠奔马律 （2）开瓣音（见后） （3）心包叩击音 （4）肿瘤扑落音,55,舒张早期奔马律（第三心音奔马律） 听诊特点：音调低、强度弱、在S2之后 听诊部位：心尖部或其内侧 临床意义：严重心肌损害或心功能不全,56,表8 室性奔马律与第三心音鉴别要点,室性奔马律 第三心音 临床意义 重症心脏病患者 正常儿童及青少年 心 率 100次/分 正常心率 与S1和S2之间 与S1和S2间隔 距S2较近 的距离 大致相等 心音性质 性质相近 音调较低,57,舒张晚期奔马律（房性奔马律） 听诊特点：音调低、强度弱 距S2较远，距S1近 听诊部位：心尖部稍内侧 临床意义：肥厚型心肌病、高血压心脏病等,58,重叠型奔马律 舒张早期 + 晚期奔马律 临床意义：心肌病或心力衰竭,59,开瓣音 临床意义：见于二尖瓣狭窄 听诊特点：音调高、短促、响亮、 清脆，呈拍击样,60,三音心律,61,表8 几种主要三音律及S2分裂的比较,鉴别点 第三心音 舒张早期奔马律 开瓣音 S2分裂 听诊部位 心尖部或 心尖部或其内 心尖部稍 肺动脉 其上方 上方 内侧 瓣区 最响部位 左侧卧位 仰卧或左侧卧位 仰或坐位 同左 声音性质 音较弱 音调低钝 音调高 音短促 音调较低 有时响亮 而清脆 调较高 出现时间 舒张早期 舒张早期 舒张早期 舒张期 的开始 与第二心音 0.12 约0.15s 约0.07s 0.03s 的时距 0.18s 0.05s 临床意义 健康儿童 严重心肌损害 器质性 健康青少 青年 或心功能不全 二闭 年、PH,62,心包摩擦音,63,心脏杂音 产生机制,64,心脏杂音 杂音的特性与听诊要点 最响部位与传导方向 心动周期中的时期 杂音性质 杂音强度 杂音的形态 体位、呼吸和运动对杂音的影响,65,杂音的分级,66,杂音的形态,67,心脏杂音 杂音的临床意义 功能性杂音 无害性杂音 生理性杂音 相对性杂音 器质性杂音,68,心脏杂音,69,生理性与器质性杂音的鉴别,70,心脏杂音 典型杂音示例 二尖瓣狭窄时心尖部舒张期杂音 舒张中、晚期 低调、隆隆样 递增型杂音 常伴有震颤 局限、不传导,71,典型杂音示例 主动脉瓣关闭不全时主动脉瓣区舒张期杂音 舒张早期 柔和、叹气样 递减型杂音 向胸骨左缘、 心尖部传导 前倾坐位时最清楚,72,主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区杂音传导,73,典型杂音示例 二尖瓣关闭不全时心尖部收缩期杂音 粗糙、吹风样 响亮、高调 强度3/6级以上 持续时间长 全收缩期杂音 向左腋下传导,74,二尖瓣关闭不全时心尖部杂音传导,75,典型杂音示例 主动脉瓣狭窄时主动脉瓣区收缩期杂音 喷射性 响亮而粗糙 常伴有震颤 向颈部传导,76,主动脉瓣狭窄时主动脉瓣区杂音传导,77,典型杂音示例 室间隔缺损时胸骨左缘收缩期杂音 喷射性 响亮而粗糙 常伴有震颤,78,典型杂音示例 动脉导管未闭时胸骨左缘连续性杂音 粗糙、响亮 似机器转动样 持续整个心动周期 常伴有震颤,79,收缩期杂音的临床意义,80,舒张期杂音的临床意义,81,器质性杂音与相对性杂音的鉴别,82,血 管 检 查,视诊（inspection） 触诊（palpation） 听诊（auscultation） 血压（blood pressure）,83,一、视诊,颈静脉怒张 肝 颈静脉反流征 见于右心功能不全、心包积液等 毛细血管搏动征 见于主动脉瓣关闭不全、 甲亢、贫血,84,二、触诊脉搏,选择浅表动脉 以食指、中指和环指指腹触诊 两侧均须触诊 视病情需要，可检查上下肢多处动脉,85,脉率 生理条件下： 成人60-100次/分，平均72次/分 儿童90次/分 婴幼儿130次/分 老年和健康青壮年偏慢 餐后、活动后及情绪激动时偏快 脉率与心率一致,86,脉率 病理条件下 脉率增快见于 心衰、快速心律失常 休克、甲亢、发热 脉率减慢见于 伤寒（相对缓脉） 病窦、房室传导阻滞 脉率少于心率 房颤、早搏,87,脉律 （1）正常人脉律较规则 （2）儿童、青少年有窦性心律不齐 （3）各种心律失常可使脉律不规则 如房颤、早搏、传导阻滞,88,脉搏紧张度 （1）检查方法 （2）临床意义 压力越大反映收缩压越高 摸到缺乏弹性的条索状血管示动脉硬化,89,脉搏强弱 洪脉 脉搏强且振幅大 见于高热、甲亢、 细脉 脉搏减弱而振幅低 见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、 休克等,90,脉波 (1)正常波形 由升支、波峰和降支三部分构成。 (2)水冲脉 脉搏骤起骤落，急促有力，如潮涨潮落 见于收缩压增高或偏高，而舒张压降低 使脉压增大的情况，如主动脉瓣关闭不 全、甲亢等。,91,各种脉搏波形,92,脉波 (3)重搏脉 (4)交替脉 指节律规则而强弱交替的脉搏 (5)无脉 脉搏消失、同时该部位血压也测 不出，见于严重休克或多发性大 动脉炎,93,脉波 (6)奇脉 是指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象 奇脉的产生与左心搏出量的变化有关 常见于缩窄性心包炎、心包积液等,94,三、听诊,枪击音与Duroziez双重杂音 动脉杂音 静脉杂音 颈静脉营营声 腹壁静脉营营声,95,枪击音 在外周较大动脉处，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、 贫血等。 Duroziez双重杂音,96,动脉杂音 甲亢 颈部血管连续性杂音 多发性大动脉炎 狭窄部位可听到 收缩期杂音 肾动脉狭窄 上腹或腰背部可听到 收缩期杂音 外周动静脉瘘 病变部位可听到连 续性杂音