诊 断 学,问诊 INQUIRY,新乡医学院第三临床学院诊断学教研室 陈永凤 手机：13613736690,一、概念,问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，并经过综合分析而作出初步临床判断的一种诊法。,二、问诊的重要性,确立诊断：一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。 拟定疾病的系统属性：即属于哪个系统的疾病。 为体格检查、化验、辅助检查提供重要参考依据。,3.降低误诊率 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有决定性的影响。 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊就更为重要。,4. 是医患沟通、建立和谐医患关系 的重要时机。,古今中外医家对问诊的重视： 素问中明确指出了问诊在诊断中的重要性，“诊病不问其始、忧患、饮食之失节、起居之过度、或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”？ 明朝医学家韩柔韩氏医通中制定的医案格式包括：望形色、闻声音、问病情、切脉理、治方术等五个部分。 中医的四大诊法：望、闻、问、切。 西方医圣希波克拉底强调临床时要认真细致地观察病人，注意主诉和既往史。,问诊分全面系统的问诊和重点问诊。 前者对住院病人；后者对门诊和急诊病人。前者是后者的基础，初学者必须从全面系统的问诊开始。,本次课主要解决2个问题： 1.问什么？ 2.怎么问？,三、问诊的内容,即：“问什么”？,即:住院病历所要求的内容,(一) 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。,(二)主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。 主诉主要症状或体征时间 1.主诉是现病史的高度概括和缩影 2.最好不要用诊断名称作主诉 3.归纳主诉时注意隐蔽的重要症状。,主诉举例,头痛、鼻塞、流涕2天； 低热、干咳、右胸痛7天，伴胸闷2天。 间断性上腹部疼痛、烧心、返酸10年，再发7天。,三.现病史,是病史中的主体部分 即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。 1.起病情况与患病的时间 (1)起病急还是缓？ (2)睡眠时还是激动时？高脂饱餐后还是饥饿时？ (3)时间：从起病到就诊或入院的时间。时间单位。要与主诉的时间相一致。,2.病因与诱因 病因 即引起疾病发生的直接原因。 诱因 即诱发疾病发作的因素。 有助于明确诊断及拟定治疗措施。,3.主要症状(或体征)的特点 包括部位、性质、持续时间和程 度，缓解或加剧的因素等。 抓住主诉症状“不松口”，问深问透。,4.病情的发展与演变 原症状在患病过程中的变化； 有无新症状出现。,5.伴随症状 （）定义：在主要症状的基础上又同时出现的一系列的其它症状。 （）意义：鉴别“异病同症”的重要依据;提示并发症的出现。 （）阴性症状。,6.诊治经过 外院就诊的时间、具体单位、检查项目及结果，当时的诊断及用药情况（药物名称、剂量、用法、用药天数、用药效果及有无不良反应）。 外院的诊断仅供参考。,7.病程中的一般情况 五项：精神、饮食、二便、睡眠、体重及体力变化。 作用： 1.对采取何种辅助治疗有重要参考价值。 2.有助于评估患者的病情和预后。,四、 既往史 包括： 1. 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病； 2.传染病史（或接触史）； 3.预防接种情况（如小儿1个月注射卡介苗、2个月口服脊髓灰质炎疫苗、3 6个月注射百白破）； 4.有无过敏史； 5. 外伤及手术史。,五、系统回顾 对现病史和既往史的进一步补充问诊。 需要对八大系统的常见症状向患者进行提问。,六、个人史 .患者的社会经历：包括出生地、居住地、是否去过疫源地。文化程度、经济生活和业余爱好等。 .患者的职业、劳动条件、有无毒物接触史等。 .习惯与嗜好； .冶游史：是指嫖娼、卖淫等不洁性生活经历，在医学术语上称冶游史。 注意询问有无性病史。,七 婚姻史 婚姻状况、结婚年龄，爱人健康情况，夫妻关系和性生活情况等。 八月经史与生育史 月经史：初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经及白带。 行经期 初潮年龄 未次月经日期或绝经年龄 周期（天） 月经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。,生育史： 人工流产情况，妊娠次数，生产次数及当时情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施和避孕药的使用。 男性患者也应了解生育史。,九家族史 直系亲属（父母双亲、兄弟姐妹、子女）的健康状况； 有无同类疾病； 有无遗传病； 死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。,问诊的方法与技巧,回答：“怎么问？” 问诊的技巧是指医师获得病史资料所用的方式、方法。,一、自我介绍，态度和蔼，仪表端庄。 目的：缩短医患距离，取得病人信任。 为顺利完成病史采集打好基础。 方法：从礼节性的交谈开始。 要诚恳友善。 注意保护病人的隐私。,问诊的方法与技巧,二、“问诊”中的现病史应以患者诉说为主 医师开始问诊的关键头三句： “你感到哪里不舒服？” “多长时间了？” “请把你的病从头至尾给我讲一讲好吗？”待获得一些基本信息后，再着重追问一些重点问题。 逐渐由简易到 深入复杂。,问诊的方法与技巧,三、 抓住重点，条理分明, 注重系统性 主诉是重点，问深问透； 鉴别问诊（相关的阳性或阴性症状）； 症状的演变。,问诊的方法与技巧,四、避免诱问、连续提问及遗忘性重复提问 1.诱问：即诱导性的提问。是一种能为病人提 供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示出期望的答案。 2.连续提问：指连续提出一系列问题，不容许病人分别回答每一个问题。 3.重复提问：允许核实资料的重复提问，避免遗忘性重复提问。,问诊的方法与技巧,五、避免医学术语 术语，即外行难懂的专业性用语。 如：湿性咳嗽与干性咳嗽； 里急后重； 心悸； 鼻衄等。,问诊的方法与技巧,六、及时归纳总结 主要对现病史。 作用： 1.唤起医生自己的记忆和理顺思路，及时补充问诊； 2.让病人知道医生对他的病史了解的程度。 3.提供机会核实病人所述病情。,七、明白患者就诊的确切目的、要求和期望。,八、过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言。 目的：向病人说明即将讨论的新话题及其理由。,问诊的方法与技巧,九、结束语： 1.医生的诊疗计划； 2.对患者的要求； 3.预约下次就诊时间（必要时）。 4.感谢患者合作。,十、注重医患沟通能力的培养和提高 交流与沟通技能是现代医生重要的素质特征。 语言沟通； 非语言沟通（仪表仪态、举止、眼神、情绪、声音）,学习要求,1.掌握问诊的内容 2.深刻理解领会问诊的方法与技巧。,