肿瘤标志物免疫检测 临床应用要注意的几个问题,陆汉魁 上海交通大学附属第六人民医院 核医学科 上海糖尿病研究所 ,交流背景,来自一个特大型医院 科室从事免疫检测的历史比较长 有多种免疫检测设备 承担了50多项免疫检测项目的比对研究 有较好的临床背景,快速、操作界面友好 检测灵敏度高 检测量程宽 稳定性好（包括仪器、试剂和质控） 时间性误差和其他误差概率小,ROCHE电化学发光免疫分析的优势,内容,免疫检测的实质 肿瘤标志物的定义问题 肿瘤标志物临床应用中的几点关键点 和大家交流讨论,免疫学可能是现代医学科学最难的学科之一,超微量测量 表达多元化 方法多样化 个体多变化,Immunology is not really science, its rather an art!,免疫分析技术 可能是近五十年免疫学最显著的进展,放射免疫分析、免疫放射分析、放射受体分析 酶联免疫分析 时间分辨荧光免疫分析 化学发光免疫分析 电化学发光免疫分析,放射免疫分析-RIA 独特的测量技术 可能也是人类历史上最戏剧性的测量技术,Ag + Ab AgAb Ag* Ag*Ab,超微量免疫分析的独特性,利用异种免疫反应性测量含量! 可测物与被测物只是相似而不是一致(RIA)！ 被测物的含量是通过计算推测得到的! Ag + Ab AgAb Ag* Ag*Ab,免疫测量的现实,多数大分子被测物的抗原性不清楚 病毒、蛋白、酶、特殊药物 特殊生物活性物质 测量抗体只针对多数被测物的一部分抗原性,微量物质的免疫测量_是比较和筛查的结果,大分子在抗原性表达方面有多面性 分子的空间结构和影响因素仍然未知! 抗体的筛选仍然也只能是综合因素的选择！ 可比性差 批间差异不可避免 免疫反应性与个体样品测量的差异（以及干扰因素）很难解决。 质控是必要的，而标准化只能是一个相对的概念！,免疫测量现状提醒临床,多数情况下，免疫分析的测量值为临床诊断提供依据！ 大约有1530%的检测结果与临床预期不一致！ 免疫性与生物表达量不相一致！而且免疫个体差异大！ 激素、药物、定量分析等临床解释要慎重 不同实验室测量结果差异大,对比研究会出现很多问题 待测样品中的干扰因素仍然过于复杂.,免疫测量报告可能会出现以下的可接受的差误：,偶尔出现:非常高的浓度测量值测量结果为低值（HOOK效应）,经过稀释测量或样本预处理后才出现高值。 不少见: 稀释不成比例：高含量经过稀释测量后可能非比例性上升（这样对前后对比有影响）。 常见:同一个样品在相隔数天后重复测量，数值差异明显;短期内重复测量可能出现明显的差异。,医学应该是人类最谦逊的职业,Jefferson: The real meaning of democracy is to keep politicians humble Dennis Patton: The real meaning of medical profession is to keep doctors humble,内容,免疫检测的实质 肿瘤标志物的定义问题 肿瘤标志物临床应用中的几点关键点 和大家交流讨论,肿瘤标志物免疫检测指标和临床,医疗效率最高 争议最多、事故最好,肿瘤是什么?,与正常相对应的异类 不受控制 多原性或无规律性 破坏性和侵蚀性 肿瘤_生物邪性的具体表现,Cancer: Increasing Incidence with unchanged mortality,恶性肿瘤发病率升高的因素,人类平均寿命的提高 临床诊断技术的提高 相对早期诊断 超声 肿瘤标志物 CT普及 穿刺技术 特殊检查 手术成功率,恶性肿瘤生存率没有升高的因素,人类营养状况的改善 特殊治疗技术的提高 诊疗服务的改善 治疗技术的不确定性 属于老年性疾病 病人的恐惧 过度诊疗,为肿瘤诊断提供了客观的依据 全面性或整体性 转移的前奏 机体的免疫整体的失控性,肿瘤标志物对肿瘤临床的意义,恶性肿瘤增长的检测,肿瘤标记物 (无形的肿瘤),Tumor mass,1g,10,1mg,106,1g,109,10-100g,1010-11,1kg,1012,临床可检测的肿瘤,肿瘤增长,Tumor cells,Lead time,肿瘤标志物免疫分析,理想的肿瘤标志物 特异反映特定肿瘤； 量的变化反映肿瘤：发生、发展、及对治疗的反映性。 容易检测 准确可靠,现实的肿瘤标志物 灵敏度有限； 特异性有限； 存在正常异常交错； 存在不稳定性 与临床表现存在差异,血清肿瘤标志物的生物学分类 注意:按临床肿瘤分类可能导致临床结论草率和医疗矛盾,糖类抗原 胚胎性抗原 细胞角蛋白 肿瘤相关酶 激素类标志物 其他蛋白质类,糖类抗原的共同特点,结构复杂，抗原决定位点多； 抗体类型较多，不同的检测试剂之间存在差异； 与多种恶性肿瘤有关; 与同类肿瘤不同的生物特性有关; 检查的影响因素多！ 生理性和病理性的意义不清楚。,糖类抗原的一般临床应用指征,CA19-9 胰腺癌；胃肠道和肝胆道肿瘤 CA15-3 乳腺癌；肺腺癌、卵巢、肝等 CA125 卵巢癌,子宫内膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌 CA50 胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠道和肝胆肿瘤 CA242 结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌等 CA72-4 胃癌；卵巢、胰腺、乳腺,糖类抗原临床应用的注意事项,对腺癌有较高的临床诊断价值： 高值与肿瘤大小有关 治疗后的测量值与疗效和预后密切相关 多种肿瘤表达 高值与肿瘤恶性程度和多元化改变有关 治疗后的测量值与疗效和预后密切相关 3. 多种良性疾病会少量升高！,血清肿瘤标志物,糖类抗原 胚胎性抗原 细胞角蛋白 肿瘤相关酶 激素类标志物 其他蛋白质类,胚胎抗原,癌胚抗原 CarcinoEmbryonic Antigen CEA 结直肠癌：60； 腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。 吸烟引起升高（20） 甲胎蛋白Alpha-FetoProtein，AFP 原发性肝癌：敏感性70%-80%，特异性80%。 另见于睾丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。,AFP临床应用注意点,肝癌 胆管细胞癌时AFP正常。 肿瘤大小、生长速度、分期或恶性程度与AFP浓度并不密切相关。 AFP持续上升与肿瘤内未分化细胞比例的上升有相关性。 AFP阳性的肝脏疾病患者发展为原发性肝细胞癌的比例较高，而且5年的预后较差。,AFP临床应用注意点,非恶性疾病 人群普遍筛查AFP升高最常见的可能是怀孕！ 肝硬化患者AFP水平可升高，AFP水平的升高或恒定维持一段时间，或只是短暂升高。 肝硬化伴有AFP浓度异常者，发展为原发性肝细胞癌的风险高。 急慢性活动性肝炎的患者中也可观察到AFP浓度暂时性升高。 暴发性肝炎AFP的升高(再生)似乎与预后良好有关。,癌胚抗原 CEA 注意事项,已有大量用于不同特异性的单克隆抗体,对许多腺癌有辅助诊断价值 结肠直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、甲状腺髓样癌等。 疗效判断的关键性指标。 对监测复发非常有效。,癌胚抗原 CEA 临床应用注意事项,以罗氏CEA为参考标准，不同产品CEA高值的检测差异非常大,血清肿瘤标志物,糖类抗原 胚胎性抗原 细胞角蛋白 肿瘤相关酶 激素类标志物 其他蛋白质类,细胞角蛋白Cytokeratin,细胞角蛋白属于中微丝（interme-diate filament）蛋白家族 （1）角蛋白样蛋白分布于上皮； （2）Vimentin见于间质细胞，星形细胞； （3）Desmin见于肌原细胞； （4）神经丝见于神经细胞； （5）胶质丝见于星形细胞。 细胞角蛋白根据其氨基酸序列不同已发现有20种，肿瘤引起细胞骨架重建，也可导致部分角蛋白入血。 已经发现的主要是8，18，19。,细胞角蛋白Cytokeratin,细胞角蛋白19片段 Cyfra21-1 较为广谱的肿瘤标志物 与肿瘤病程进展、转移密切相关。,血清肿瘤标志物,糖类抗原 胚胎性抗原 细胞角蛋白 肿瘤相关酶 激素类标志物 其他蛋白质类,肿瘤相关酶,前列腺特异性抗原Prostate Specific Antigen PSA 鳞状细胞癌抗原(SCC),PSA 复合物,不同年龄需要不同的Cut-off,PSA血清检查的现实情况,PSA的正常值为4ng/ml 在210ng/ml有交叉情况 假阳性会在4-10ng/ml出现. 65%良性错判 假阴性会在2-4ng/ml出现. 20%癌症漏检,血清肿瘤标志物,糖类抗原 胚胎性抗原 细胞角蛋白 肿瘤相关酶 激素类标志物 其他蛋白质类,激素类标志物,降钙素 CalciTonin, CT： 甲状腺髓样癌、SCLC (联合NSE、CEA)； 另见于乳腺癌、胃肠道癌、嗜铬细胞瘤等 。 人绒毛膜促性腺激素 Human Chorionic Gonadotropin, hCG： 恶性葡萄胎、绒癌睾丸癌,另见于乳腺癌、卵巢癌等。,内容,免疫检测的实质 肿瘤标志物的定义问题 肿瘤标志物临床应用中的几点关键点 和大家交流讨论,筛查 诊断和鉴别诊断 监测和预后评估,肿瘤标记物的临床应用,临床意义高危人群中恶性肿瘤的早期检测,有肿瘤家族史和有症状的患者，建议筛查： 肝硬化患者检测AFP 疑有胚胎细胞肿瘤检测AFP、hcG。 男性大于50岁的前列腺腺瘤患者检测PSA。 疑有甲状腺髓质癌或家族中出现过这类癌症的患者检测降钙素。,肿瘤标记物的临床应用 常见恶性肿瘤筛查,积极和谨慎使用 高危险人群: 老年人;比较长期住院病人; 相关的慢性病人; 有恶性肿瘤家族病史; 高度怀疑自己患有恶性肿瘤需要检测和其他检查排除; 项目选择: AFP, CEA, PSA, CA125 CA19-9, 其他,肿瘤标记物的临床应用_筛查,阴性: 告诉受检者乐观,患相关恶性肿瘤的概率很低; 指导有肿瘤家族史的患者定期复查,并结合其他检查; 阳性: 首先告诉受检者:检测可能有假阳性或患良性疾病; 优先考虑马上或短期内复检,复检仍然阳性者进行基本检查; 12个月内进行复检,如果升高要提醒病人患恶性肿瘤的概率比较高! 注意病史记录!,筛查 诊断和鉴别诊断 监测和预后评估,肿瘤标记物的临床应用,临床意义初步诊断中的应用,恶性肿瘤的初步诊断： 多数由临床检查、影像检查、内镜检查以及手术探查作出的；部分通过肿瘤标志物检测到。 有几种肿瘤的瘤体大小与术前肿瘤标志物的水平显著相关，如： CEA和结肠直肠癌。 CA125和卵巢癌。 CYFRA 21-1和肺癌 各种肿瘤的肿瘤标志物表达和分泌特性明显不同，而且受多种变量影响。,肿瘤标记物的临床应用 诊断和鉴别诊断,积极使用 有恶性肿瘤史患者均应该定期检测相关指标; 时间13个月一次 项目选择: 首选针对性要强 注意适当联合使用 (尤其中晚期病人）,筛查 诊断和鉴别诊断 监测和预后评估,肿瘤标记物的临床应用,继续治疗期间的肿瘤标志物的行为,months,初始浓度高.,治疗响应，减少,缓解，低浓度,复发，浓度逐渐增加.,化学治疗,Serum conc.,经治疗缓解的病人,治疗监测： 应根据不同肿瘤标志物的生物半衰期,间隔时间太短，可能误解为肿瘤未完全切除！ 间隔太长，无法区分是肿瘤复发还是初次治疗疗效不佳。,还要考虑手术是否破坏了肿瘤组织？,不同肿瘤标志物的生物半衰期,临床意义预后应用,治疗后的水平与治疗前的基础水平存在关系： 基础水平高 可能处于癌症晚期，通常预后较差 基础水平正常或仅轻微升高 不表达或者表达受到抑制 存活期延长。,存活曲线,Tumour Markers,TM 水平高,生存期（月）,2 10 20,存活率 (%),100 80 60 40 20,TM 水平低,肿瘤标志物临床应用的其他几个问题,“正常参考值”问题