资源预览内容
第1页 / 共55页
第2页 / 共55页
第3页 / 共55页
第4页 / 共55页
第5页 / 共55页
第6页 / 共55页
第7页 / 共55页
第8页 / 共55页
第9页 / 共55页
第10页 / 共55页
亲,该文档总共55页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
,急性腹痛的处理,消化内科王浩,概述,急性腹痛是临床常见的症状,有起病急、病因复杂、病因多变等特点,涉及的学科范围广,需要临床医生快速准确的做出诊断和处理。 其中内外科、妇产科和儿科的急性腹痛比较常见。,内科急腹症,内科急腹症的特点: 一般先有发热或腹泻,而后出现腹痛;腹痛部位不明确,往往无固定性压痛,一般无腹肌紧张; 通过对症治疗,腹痛多能缓解。,外科急腹症,先有腹痛而后出现其他症状 腹痛作为主要症状,持续于病程的始终; 腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸; 腹痛部位固定; 腹部有固定性压痛或有腹部包块; 出现腹膜刺激征;,腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重; 肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失; 腹痛伴休克或进行性贫血; X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象; B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象; 腹腔穿刺有阳性发现。,妇科急腹症,妇科常见急腹症有异位妊娠破裂,急性盆腔炎,卵泡或黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转等。 其特点如下: 腹痛多在中下腹,疼痛常向会阴骶尾部放射; 腹痛多与月经紊乱或生产史有关; 可伴有腹腔内出血或阴道出血; 妇科检查常有阳性发现。,处理,1.仔细询问病史。 2.详细的体格检查。 3.必要的实验室和器械检查。 4.紧急的处理措施。 5.治疗的原则。,处理,1问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现形式,所以首先要问腹痛,并询问有关腹痛的情况。 (1)腹痛的部位:可反映腹部不同器官的病变,有定位价值,在鉴别诊断上很有重要。,上腹部,(1)右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等,右下肺炎也可导致右上腹痛。 (2)中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 。心绞痛、心肌梗死也可致中上腹痛。,(3)左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 (4)脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等,下腹部,(1)右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 (2)下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病,尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎。 (3)左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等,腹痛的性质,阵发性绞痛:往往提示空腔脏器痉挛或梗阻,如肠梗阻、胆石症,泌尿系统结石等,是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。 持续性胀痛:多提示腹内脏器炎症,不伴平滑肌痉挛,如麻痹性肠梗阻,急性胃扩张、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等。 持续性钝痛:其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛,难以忍受,多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。 持续性绞痛:其特点为突发性,呈持续不断剧烈的拧痛,多见于肠扭转,卵巢囊肿扭转等。 刺痛:疼痛如针刺样,系有炎症的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛,多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。 钻顶样疼痛:多见于胆道蛔虫引起的疼痛,系蛔虫钻胆时引起oddi括约肌痉挛所致。 烧灼样痛:多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。,腹痛的程度,有时和病变严重的程度相一致,如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈;但病人对疼痛的耐受性有很大,如老年人或反应差的病人,有时病变虽重,疼痛却表现不太重。,腹痛的放射或转移,由于神经分布的关系,一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域。 胆道或膈下疾患可引起右肩或肩胛下疼痛; 胰腺位处腹膜后,其疼痛常涉及后腰背; 肾盂、输尿管的病变,其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。,病程,包括腹痛发生的时间,起病缓慢或者是突然,疼痛是持续还是间歇等。 在病程12h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高,需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。,病程,穿孔或肠扭转等常发病突然,有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍; 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。,伴随症状,如腹痛是否伴有排便的改变,骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染; 如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。 腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。 伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。,呕吐,胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系,进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。 呕吐出现的早晚,吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等),对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。 幽门梗阻常呕吐隔夜食物、高位梗阻常呕吐胃液及小肠内容物、低位梗阻常呕吐结肠内容物,呈粪臭样,而且位置越高呕吐越早。,诱因,饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病; 暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔;急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。,既往史:过去有无类似发作; 以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等; 手术外伤史与药物过敏史。 月经史:末次月经的日期,既往周期是否规律,有无停经及停经后有无再出血,血量与以往月经量是否相同等。,治疗,了解患者过去的治疗经验,这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应,作为诊断和处理的参考。,体格检查,全身检查:对外科急腹症患者,行全身体格检查时应注意以下问题: 1. 生命体征:注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征,如生命体征不稳定提示病情严重,应迅速抢救。 2. 营养状况:营养较差者常常病程较长,如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等,或在内科基础上伴发了外科急腹症。 3. 神志:如神志淡漠,烦燥不安或昏迷,多提示病情危重。 4. 皮肤、巩膜:如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。 5. 体位:腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧,以减轻疼痛,而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安,发作间歇期可无明显症状。,视诊,1. 腹式呼吸:注意腹式呼吸是否存在,减弱或消失,腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失,但腹胀亦可影响腹式呼吸,应注意。 2. 腹胀:弥漫性腹胀见于低位肠梗阻,急性腹膜炎晚期等,局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。 3. 胃肠蠕动波:胃肠蠕动波明显,提示胃肠蠕动增强,可能有肠梗阻存在。 4. 腹壁陈旧性手术切口瘢痕:详细了解既往手术史,如有腹腔内手术史,应考虑粘连性肠梗阻可能。 5. 腹股沟区肿块:多提示嵌顿性疝。,触诊,触诊应从健侧到患侧,从浅到深,手法轻柔,同时注意观察患者的表情反应。 1. 腹膜刺激征:腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛,三者构成腹膜刺激征,特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者,因反应能力差,腹膜刺激征可能不明显;婴幼儿因体检不配合,腹膜刺激征不准确。 2. 腹部包块:检查时如发现腹部包块,应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛,以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液;右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿;盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。,叩诊,叩诊检查应了解患者有无腹胀,有无叩击痛,有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。 叩诊呈鼓音,提示胃肠道胀气或者气腹,常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等; 肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变,如肝脾外伤,肝脓肿、膈下脓肿等; 肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变; 移动性浊音提示腹腔有腹水或积血; 肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体,多见于胃肠道穿孔等。,听诊,听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况,听诊时应注意其强弱、频率和音调,并在多部位听。听诊时间应足够长,以免遗漏有价值的肠鸣音。 肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等,机械性肠梗阻时,肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音; 肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。 严重时肠鸣音消失,如溃疡病急性穿孔,绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。,直肠指检,外科急腹症病人诊断不明的,应做直肠指诊检查。通过直肠指诊,可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。 盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等,常在直肠指检时有触痛或包块等征象; 绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹; 肠套叠患者指套大便呈果酱色; 直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。,辅助检查,血常规:血红蛋白及红细胞计数:腹腔脏器出血者,血红蛋白及红细胞计数可降低;白细胞计数及分类:外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高,对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。,尿常规,泌尿道结石患者尿中可见红细胞,尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时,尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查,梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。,大便常规,消化道出血患者大便隐血试验呈阳性; 绞窄性肠梗阻常有血便; 肠套叠患者大便呈果酱样。,肝肾功能,进行肝功能检查,对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高,提示胆总管结石或胰头部病变等;转氨酶升高提示肝功能受损。 外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高,提示肾功能受损,应分析是肾前性因素,肾脏本身因素,或肾后梗阻因素。,生化检查,测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等,以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。 淀粉酶:对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外,消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。,X片,1. 胸部摄片:对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查,以了解胸部疾患。 2. 腹部摄片:外科急腹症时,X线检查常见的征象有 膈下有游离气体,多提示胃肠道穿孔,但亦见于腹腔内产气菌感染,腹部手术后近期等; 膈下局限性气液平,常伴有膈肌抬高,活动受限及同侧胸膜炎性反应,往往提示膈下脓肿; 胃肠道扩张、积气、积液,常见于肠梗阻患者; 泌尿系结石,因其密度较高,一般常能显示; 胆囊结石,约20%的胆囊结石可显影,而胆总管结石因含钙较少,一般不显影。,胃肠道造影,钡餐:某些肠梗阻诊断不十分明显者,可口服稀钡或碘油,以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位; 钡灌肠或充气造影:可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征,部分病人可随继续加压灌肠而复位。,B超检查,胆道疾病:急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等; 肝脏疾病:肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石; 胰腺疾病:急性胰腺炎、胰腺囊肿等; 泌尿系结石; 妇科疾病:如宫外孕、卵巢肿瘤等; 炎症包块:如阑尾炎症包块等; 积液或积脓:如腹腔积液、膈下脓肿,盆腔脓肿等。 腹水或腹腔积血:如各种原因引起的腹水,腹部闭合伤 时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。 彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。,诊断性腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义,在诊断不明时,可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液,应进行观察分析,或进一步化验检查,以帮助诊断。,CT或MRI,可提供高清晰度的图象,对某些外科急腹症的诊断有重要价值,如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。如患者用简单的检查已明确诊断,则不需行过多而昂贵的检查。,治疗,1、基本原则: 全身支持疗法 控制感染 防治休克 2、诊断不明的处理: 监测:T、P、R、BP神志及腹痛情况等。 常用的检查法:腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、X线、腹腔镜。 观察期间:禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。 观察期间若病情加重,腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性出血等,应立即剖腹探查。,原则,保护生命,减轻痛苦,预防并发症,积极的对因治疗 体位:无休克的腹痛患者以半卧位或者斜坡卧位,使腹腔内渗出物局限,控制感染,松弛腹肌,减轻疼痛,休克患者头高脚高位。 控制饮食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 应用抗生素 镇痛,止痛药物的应用,1.减少患者的痛苦,让治疗更加人性化
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号