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跟师心得时光如梭,转眼跟老师学习已经一年。从以前的有点儿懵懂到现在的思路比较清晰,这一切都要感谢老师和这次难得的学习机会,否则我们基层医生提升自己的业务是很慢的,现在我们利用点点滴滴的时间一边为患者服务,一边为提高自己的业务知识,真的很珍惜这样的学习模式-师傅带徒弟,把中医传统文化从基层生根发芽。 中医临床学习是理论与实践相结合的过程,如何把自己所学的理论知识运用到临床实践中并很好的掌握,是每个进入临床阶段的医生期盼达到的。但是进入医生临床后发现临床学习与理论学习有很大的差别,一时很难掌握,总有每天看病抄方匆匆忙忙但收获甚微的感觉。 跟师临诊,俗称“抄方”,是年轻中医师成长的一门必修课,也是中医人才培养及学术传承的经典模式之一。我在门诊上常可看到很多学生随老中医出诊学习时,其兴致和精 力皆在老师的处方本身,老师每开出一张处方,学生们便如获至宝,记录者有之,拍照者有之,似乎如此便可掌握老中医的学术精华,达到抄方的目的。其实,抄方的意义远不在此, 老师的处方固然要抄,但重点在于通过抄方而学到辨证施治 的思路和方法,进而传承名老中医的临证经验和学术思想。跟师学习一年,下面结合我的学习情况谈谈在临床中如何跟师,及跟师过程中取得的成绩,摸索出的有效学习方法、存在问题和今后努力的方向等。1. 跟师抄方是中医传承的捷径 名老中医在长期的医疗实践中,通过细致入微的临证思考和反复的疗效观察,积累了丰富而宝贵的经验。如在审证上,有重视望诊而善于见微知著者,有详于脉诊而做到洞晓 五脏者;在用药上,有方小量薄讲究轻可去实者,有方大量宏 推崇重剂起沉疴者。这些都是医者临证多年智慧的结晶。而若想领悟其中之奥妙所在,非侍诊左右、耳濡目染不能体会。通过跟师临诊抄方,直接观察老师的临证思路与用药规律,无疑可以最直观、最便捷地体悟和掌握其临床经验与学术特点。所以,在跟师抄方过程中通过亲身观摩、口传心授、直觉领悟等途径来继承老师的中医药经验,是年轻中医师成才的捷径和必要环节。2. 走出低头 “抄方”的误区 我本科实习时在门诊跟老中医抄方,成天就是低着头奋笔疾书,忙着往自己本子上把老师开的处方一字不落地记录下来。但抄了一段时日后,便发现其实多数老师的处方或源于经方,或源于方剂学等教材中,并无新奇特别之处,用药也绝无“原配蟋蟀一对”、“经霜三年甘蔗”之类炫奇之品。有的老师尽管习惯自己组方,但用药也都平淡无奇,基本上是中药教材中的常用药,无需费神去抄去记。但就是这些平 常方、寻常药,经老师之手一用,却如同点石成金,有桴鼓相 应之妙。而当自己临证时,牢记在脑子里的那些方药,却常常 不知该何时用,怎么用?有时简单地据病处方,得到的效果却常常难以令人满意。诚如药王孙思邈所言: “学医三年,谓天下无不治之病;行医三年,方知天下无可用之方。” 坐地反思,我逐渐悟出跟师抄方的目的,其真谛本不在于“方”,而在于如何“选方”、“用方”。中医讲究辨证论治,辨证是论治的前提,“方从法出,法随证立,”讲的就是这个道理。如果目不识证,即便胸中藏有千家名方,却也是毫无用武之地。同时,“抄方”的目的还在于“识方”、“懂方”,通过抄方 进而明确方剂的功用主治。古人讲“用药如用兵”,其实用方似“布阵”,只有明了阵式的架构,才可准确出击,收获效验。因此,跟师临诊时,不应一味低头“抄方”,而应常常抬头“看方”,看如何辨证选方,看如何据证调方,看如何活用成方3. 跟师抄方 “抄”什么? 跟师临诊抄方,不应一味纠结于处方本身,而应视抄方为系统的学习过程。老中医临诊的思路,辨证的技巧,识病的规律,以及处方、用药特点,无不闪耀着医者智慧的火花,足以使后学者受用不尽。4.1 学习辨证技巧 中医讲究辨证论治,而辨证为紧要。名老中医经过长年临证体悟,于辨证自有独到见解。跟师抄方时,应用心观察老师望、闻、问、切,细细品读,抓住辨证线索, 学习辨证技巧。如对于失眠一症,临床四诊不仅要重视其病 史的长短,关注其相伴随的症状,即便失眠本身,也要详细辨析,以求见微知著。如失眠不易入睡者,多为阳不入阴之故,病在阳分;寐后易醒者,则多系阴不敛阳所致,病在阴分。而 寐后兼多梦者,多夹有实邪;寐浅易惊者,多兼精血不足。总之,学习掌握老师的辨证技巧既需要详观察、细 揣摩、勤总结,更需要自身知识水平的提高与经验的积累。 4.2 体会病机规律 名老中医论治疾病的思路,蕴含于病机推导之中。临诊抄方,应着重思考老师立法的依据,明晰疾病的病因、病程、传变及预后,把握疾病的病理因素,从而推导病机,总结规律,以便日后举一反三,触类旁通。如对于恶性 肿瘤的诊治,有人认为肿瘤系在正气亏虚、脏腑失调的基础上,外邪与机体内部的病理产物如痰、瘀等互结,导致癌症的 发生,肿瘤的本质为痰凝、瘀结或痰热瘀互结,治宜“扶正御邪”;有人则提出癌毒是贯穿恶性肿瘤始终的核心病机,将其定义为已经形成和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主体形 成的积块,主张“祛邪安正”。其实,在肿瘤的发生、发展过程中,邪正交争的发病观是中医对发病机制的基本认识,扶正祛邪也是诊治的优势所在。在肿瘤预防上,扶正御邪无疑是一种积极诊疗思路,而当癌毒炽张、 耗伤机体正气之时,祛邪安正则成为一种最直接有效的手 段,待肿瘤后期,癌毒无制、正气衰微,扶正御邪又成为一种 提高生存质量、延长生存期的无奈之选。因此,通过学习老师的诊治思路,可以不断深化自身对疾病的认识,有助于更好地掌握其病机规律。 4.3 熟悉方药特性 方药的价值,在于临床的合理运用和疗效观察。名老中医临证时的遣方用药,在诊疗的全过程中尤其精彩,也是很多同学抄方时最感兴趣之处。学习老师对方药的运用经验,掌握方药特长、组方原则、药物用量、煎煮特点等,可以不断增进对方药的理解,而达到提高临床疗效的目的。如我临床跟师抄方时,发现老师将黄连温胆汤广泛用于抑郁症、胆囊炎、失眠、冠心病、心律失常、糖尿病等多种疾患,逐渐体会出临床只要见到痰热(火)内蕴、气机不畅之证,皆可放胆用之。但老师在方中黄连运用上,又有自身的体会,如用黄连清心安神,多用较小剂量;用其清胆泻热,则多 用中等剂量;用其清热燥湿降糖,则用多用较大剂量。 4.4 总结学术特点 名老中医的学术特点,并非皆由其亲口 字字传授而来,实际上多是其门人通过跟师抄方、医案整理等临诊工作,不断挖掘、归纳总结得出。因此,跟师临诊抄方之余,学生不仅要学习老师的四诊特色、辨证技巧和方药运用,还要学会从宏观上有意识地分析归纳各种临证资料,且不断积累,逐渐管窥老师的学术特点乃至学术思想,从更高的层次上把握其学术精髓。 跟师门诊要用心去问病史,用心切脉,用心记录及思考老师的处方。我在四诊之后考虑这个病是什么证型,该用什么主方,怎样加减。然后看和老师的辨证思路是否一致,选方用药是否相同。如果相同,则知道自己的辨证思维和老师的基本一致,如果不相同则要考虑自己的差距在哪里,甚至请老师指点迷津,我的思路错在哪里,我的哪些药用得欠妥,哪些药用得得当,老师为什么要这样用等等。有时候老师特殊的用方用药,或者特殊剂量则更要仔细揣摩。 视患者如亲人,体贴患者,这样患者才会更好的配合你,让你做检查,回答你提出的问题。最后,要“用心读书,用心看病,用心总结,用心做人”。这些读书、临证、做人的经验是我们在课堂以及书本上很难学到的。在过去一年的跟师过程中,学到了很多在课堂上学不到的知识。在和老师的交谈中,能了解到他在读经典学习中有什么好的方法,在自己浅层的理解上能更深层的了解,也能纠正自己理解有偏差的方面。在学习任何一门学科时,最宝贵的就是能得到前人的指导和教诲,在坚定自己学习目标的同时,也能加深自己的理解层面,扩展自己的知识领域。世界上大多数伟人都是站在别人的肩膀上成功的,之所以有了前人失败的经验,才能从更多其他的方面着手研究;也是因为有了前人成功的经验,才能让更多的人有信心坚定自己的目标,继而取得更多更好的成功。就是因为有了前人的经验,才能帮助我们更快更好的取得成功,从而在成功的基础上继续向更高更深的层面研究,正是这样社会才能进步。在我的人生轨迹当中,跟师是一项重大的收获,让我对中医学习有了更深的了解,也让我明白了理论与实践的距离,理论与实际相结合的重要性。在学习中医的过程中,往往能感受到理论知识的抽象性,让我们无法真正的理解其含义,而如果没有扎实的理论功底,在实际临床中也无法充分理解其理论的含义。因此在跟师的学习过程中,需要打下坚实的理论功底,需要记忆更多的理论知识,这一切都是为了更好的结合临床,更好的融入临床,在实习中更能充分运用所学的知识。在跟着老师参加各科室疑难病讨论会,大家都分成了小组,在每个小组里大家除了可以一起学习外,也可以一起探讨临床中遇到的问题,交流在处理疾病中的不同见解。在大家的交流中能了解更多人的想法,也学会从不同方面去理解同一个问题,这些都是在跟师过程中的收获。在以后的跟师学习过程中,我将努力做到“用心读书,用心看病,用心总结,用心做人”。 指导老师:爱人者,人恒爱之;敬人者,人恒敬之;宽以济猛,猛以济宽,政是以和。将军额上能跑马,宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢,知而能容愚,博而能容浅,粹而能容杂。宽容就是忘却,人人都有痛苦,都有伤疤,动辄去揭,便添新创,旧痕新伤难愈合,忘记昨日的是非,忘记别人先前对自己的指责和谩骂,时间是良好的止痛剂,学会忘却,生活才有阳光,才有欢乐。不要轻易放弃感情,谁都会心疼;不要冲动下做决定,会后悔一生。也许只一句分手,就再也不见;也许只一次主动,就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情,只有不肯包容的心灵;生活中没有不会生气的人,只有不知原谅的心。感情不是游戏,谁也伤不起;人心不是钢铁,谁也疼不起。好缘分,凭的就是真心真意;真感情,要的就是不离不弃。爱你的人,舍不得伤你;伤你的人,并不爱你。你在别人心里重不重要,自己可以感觉到。所谓华丽的转身,都有旁人看不懂的情深。人在旅途,肯陪你一程的人很多,能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待,谁又从未走远,谁能为你一直都在?这世上,别指望人人都对你好,对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗,能放在心上的人毕竟不多;感情就那么一块,心里一直装着你其实是难得。动了真情,情才会最难割;付出真心,心才会最难舍。你在谁面前最蠢,就是最爱谁。其实恋爱就这么简单,会让你智商下降,完全变了性格,越来越不果断。所以啊,不管你有多聪明,多有手段,多富有攻击性,真的爱上人时,就一点也用不上。这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明,很有手段,谁就真的不爱你呀。遇到你之前,我以为爱是惊天动地,爱是轰轰烈烈抵死缠绵;我以为爱是荡气回肠,爱是热血沸腾幸福满满。我以为爱是窒息疯狂,爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难,我开始懂得爱是经得起平淡。爱人者,人恒爱之;敬人者,人恒敬之;宽以济猛,猛以济宽,政是以和。将军额上能跑马,宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢,知而能容愚,博而能容浅,粹而能容杂。宽容就是忘却,人人都有痛苦,都有伤疤,动辄去揭,便添新创,旧痕新伤难愈合,忘记昨日的是非,忘记别人先前对自己的指责和谩骂,时间是良好的止痛剂,学会忘却,生活才有阳光,才有欢乐。不要轻易放弃感情,谁都会心疼;不要冲动下做决定,会后悔一生。也许只一句分手,就再也不见;也许只一次主动,就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情,只有不肯包容的心灵;生活中没有不会生气的人,只有不知原谅的心。
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