阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,打鼾几乎唯独发生在人类,动物睡眠时或者俯卧或者侧卧，下颌骨总是处于某种悬挂状态，这样可以防治下颌后坠,鼾声纪录,87.5db 相当于重型卡车内燃机的声音,医学与社会问题,交通事故发生率成倍增加 OSAHS患者发生交通事故的几率是对照人群的27倍 个人建议：考取驾照与驾照年检时常规PSG检查,增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由,按年龄和体重指数分组进行分析, 问询和检查常规体检者5106 例, 初步诊断OSAHS 病人405 例, PSG 确诊367 例, 发病率分别为7.9% 和7.1%。发病率按年龄分组青年组男性0.5% , 女性2.9%; 中年组男性4.0% , 女性11.6%; 老年组男性6.3% , 女性17.1%。发病率肥胖组最高, 超重组次之, 正常组最低,发 病 率,阻塞性睡眠呼吸紊乱疾病,鼾症 上气道阻力综合征 OSAHS,睡眠呼吸暂停综合征分型,中枢性：是呼吸中枢对血液中CO2分压的反射性呼吸功能 发生障碍，导致各呼吸肌停止运动所致的呼 吸暂停 特点：口鼻呼吸气流停止+胸腹部呼吸运动停止 原因：脑外伤、脑肿瘤、脑血栓、脑出血昏迷、脑炎等 阻塞性：是上呼吸道各段在睡眠时发生阻塞所致 特点：口鼻呼吸气流停止,而胸腹部呼吸运动存在 混合性：指呼吸暂停既有阻塞性，又有中枢性原因存在 特点：开始胸腹部呼吸运动停止，继而又出现运动,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obsmctive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS） 睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状,呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止 10s. 低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴血氧饱和度(Sa02)下降 3%或伴有觉醒. 睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopnea index,AHI是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。,病理生理,呼吸暂停 呼吸肌加强收缩 白天疲劳 儿茶酚胺 血压升高 呼酸肺动脉高压 肺心病 PO2 CO2 PH 右心衰 红细胞生成素 增加 RBC 噩梦 大脑功能不良 血脂升高 白天倦睡 智力减退 头痛 性格 行为改变,血液粘稠度上升,心绞痛 心律失常猝死,睡眠结构紊乱,血栓性疾病,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 心血管系统,引起或加重高血压 引起冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死 夜间发生严重心律失常 夜间反复发作左心衰竭 肺动脉高压、肺心病、 呼吸衰竭、夜间哮喘,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 中枢神经系统,脑血管疾病（脑血栓、脑出血）发病的危险因素 神经衰弱 癫痫发作 痴呆症 精神异常:焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听等,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 其它系统,继发性红细胞增多 血液粘滞度增高 遗尿 性功能障碍(阳痿、性欲减退) 胃食管反流 糖尿病 肥胖加重 小儿发育延迟,检查方法,一般检查：体格检查 纤维喉镜：灵敏度与特异度 鼻测压计描计法：鼻阻力增高 CT MRI: 可检测气道截面积. 最小径4mm 上气道及食管压力测定 声反射咽测量 PSG,食道测压,PSG：可作眼动图、脑电图、肌电图，可检测呼吸暂停次数、SaO2、ECG，可区分呼吸暂停是中枢性还是阻塞性。 睡眠结构紊乱：REM期减少.,特殊人群的OSAHS,女性 儿童 老人,资料二：女性OSAHS发病率为10.7% , 女性发病率明显高于男性，男性发病率为3.6%(P 0.05),一般认为女性OSAHS 患病率低 资料一：研究表明女性OSAHS 患病率远较以往认为的高, 特别是绝经期女性患病率明显增高。但低于男性发病率。,女性OSAHS 的临床症状、体征以及PSG的检查结果可能不同于男性。但目前尚缺乏定量研究,儿童OSAHS的诊断标准 1）白天嗜睡、记忆力下降、学习成绩下降、 遗尿、腺样体面容、发育障碍、鸡胸等症状 2）夜间有明显呼吸不畅或呼吸暂停现象 3）查体有明显上气道狭窄因素 4）呼吸暂停的标准为2个呼吸周期 5）AHI5,有资料表明, 老年人睡眠呼吸暂停低通气(通气不足) 指数 (apnea2hypopnea index,AHI) 为10, 患病率为62% ,AHI 为20时,患病率为44% ,AHI 为40 患病率为24%。有学者提出将AH I10作为老年人OSAHS 的诊断标准。老年人深睡眠明显减少, 初夜症状较中年和青年人明显 并且SaO2随年龄的增长而下降,所以低氧血症的诊断标准也应该调整,老人OSAHS,诊 断 (1) 症状:患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。 (2) 体征:检查有上气道狭窄因素。 (3) 多导睡眠监测(polysomnogaphy,PSG)检查每 夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以阻塞性为主。 (4) 影像学检查:显示上气道结构异常。,OSAHS需与下列疾病鉴别 中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痛、神经肌肉疾病等,以鼾声和嗜睡为主要表现的疾病,鼾症 甲状腺功能低下 肢端肥大症 喉痉挛 上气道阻力综合征 （upper airway resistance syndrome，UARS）,以心内科疾病主要表现的疾病,顽固性高血压 变异性心绞痛 夜间不明原因的心律失常,其他,以神经内科疾病主要表现的疾病-不明原因的头痛 胃食管反流病 器质性性功能障碍 咽炎 哮喘,OSAHS评定标准（2002年杭州会议） 分度 AHI 轻度 520 中度 2140 重度 40 附：低氧血症分度 分度 最低Sa02(%） 轻度 85 中度 6584 重度 65 注：以AHI为标准对OSAHS分度,注明低氧血症情况。例如:AHI=25,最低 Sa02(%）=88,则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症,阻塞部位分型 I型：狭窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔) II型：狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平) III型：狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平) IV型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。,治疗,减肥：体重下降10% ,可伴有呼吸紊乱指数降低50% 药物:避免使用抑制中枢神经系统的药物和非镇静的三环类抗抑郁药： 黄体酮: 可改善白天肺换气功能 甲状腺素,肥胖 体重超过标准体重的20%。 BMI24：超重 BMI2 肥胖 或男性腰围控制在85CM，女性控制在8CM,器械,后背球：现在已有了工业化生产的背心来防止睡眠时仰卧体位 经鼻持续正压通气(CPAP): 1981 年Sullivan用CPAP 治疗OSAHS,口腔装置 治疗OSAHS 有3 种类型的口腔装置:舌保持器、下颌前移器、软腭提升器。在过去的几年来,下颌前移矫正器治疗OSAHS 已取得了成功。有研究证实是治疗QSAHS 的口腔装置中最有效的装置,并且副作用很少,成功率达50 %70 ,主观顺从性为40 % 80 %。主要副作用是唾液多,口腔干燥,颞下颌关节疼痛和牙齿不适,几乎80 %的患者有这些症状,下颌前移器,舌牵引器,手术治疗 1、对OSAHS强调综合治疗 2、解除上气道存在的结构性狭窄因素: 3、根据阻塞部位制订手术方案,对多平面狭窄 的患者可行分期手术； 4、建议对重度患者术前行正压通气治疗12 周或气管切开术； 5、手术中应保留基本结构、维持和重建功能； 6、无手术禁症忌症。,手术,鼻手术：鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻窦炎手术、肿瘤、鼻畸形矫正 咽手术：扁桃体摘除、UPPP、PPP、舌体部分切除 口腔手术：舌骨悬吊、舌骨前移术、舌缩减术、下颌前徙术、颏前徙术 气管切开术 手术并发症: 出血、感染、腭咽闭合不全、中耳炎、舌体麻木、颏前皮肤麻木、鼻咽狭窄、窒息,一般外科治疗流程,术前诊断术前评价1期手术 UPPP UPPP+舌根射频消融、 UPPP+颏舌肌前徙、舌骨肌切断 颏舌肌前徙舌骨悬吊术 术后半年复查PSG 失败 II期手术 下颌骨及上颌骨前徙术、软腭“Z”形手术,二、咽部手术,1、腺样体及扁桃体手术 儿童最常见，如无其他畸形，其有效率可达90%。 2、悬雍垂切除术或缩短术 适合悬雍垂过长和/或过度肥厚 方法：激光、射频或手术切除,4、悬雍垂腭咽成形术（UPPP） 和腭咽成形术（PPP）,1964 年Kashina 设计悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗单纯打鼾 自1981年Fujita采用UPPP治疗该病以来。手术方法在不断改进。特别是悬雍垂的处理，观点不一 1999年Fairbanks 改良UPPP 术，使腭咽弓外移，切断部分腭咽及鼻咽肌扩约作用，将两侧软腭缩短，保留活动功能。 2000 年完善的UPPP 手术即H-UPPP 出现，保留功能肌肉，解剖腭帆间隙，扩大软腭开放范围，保留悬雍垂，并可达到消除病症的满意效果 有效率：由于患者选择、术式、评估标准及随访时间不同有效率报道亦不同，一般为33%-77%近期疗效远期疗效 未经选择的UPPP成功率只有50%,UPPP适应证: 1、OSAHL阻塞平面在口咽部,粘膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭 过低过长,扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者： 2、重度OSAHS患者术前行正压迫气治疗l2周或气管切开术,病情改善后可手术: 3、原发性打鼾、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。 4、扁桃体不大或已切除，悬雍垂过长或过度肥厚，和/或软腭游离缘低垂的轻-中度患者。 5合并心脑血管疾病不能承受更大手术者。,禁 忌 症 1、气道阻塞不在口咽平面 2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感 染发作后不 满2周 3、合并常规手术禁忌症 4、癫痕体质 5、严重心、脑血管疾病 6、重叠综合征。,相对禁忌症 1、伴有严重低氧血症的OSAHS患者 2、对发音有特殊要求 3、过度肥胖者 4、年龄65岁或18岁,术前准备,严重低血氧者CPAP治疗1014天 术前三天清洁口腔：漱口液漱口 术前半小时给予阿托品0.5 mg和立止血皮下注射 术前新洁尔灭漱口或是冲洗,分别于悬雍垂两侧近倒“U”型切开软腭黏膜，切开软腭黏膜后钝性分离，切除粘膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪，完整保留悬雍垂，保护腭帆张肌与腭帆提肌，剪开悬雍垂两旁软腭背侧粘膜，向上反折与切缘黏膜牵拉缝合，使成形的软腭有向上向外的张力扩大咽腔上下径,手术失败原因： 1）手术范围不够 2）多平面的狭窄和/或和并颅面畸形 3）术后体重增加或过度肥胖 4）重度OSAHS 5）术后出血或感染,Larsson 报道UPPP 术后6个月,有效率为60 % ,而术后2 年降为38.8 %,分析评估UPPP的远期疗效。国内外文献报道将远期疗效暂定为术后随访时间1年，并且术前、术后有PSG监测结果。国内外所报道的病例在选择病例数、随访时间有多个不同的标准，相差悬殊。本文统计随访病例在35年，意在长期观察单纯采用UPPP手术的疗效情况，因此治愈率较低。在长期观察中发现手术方式、成形手术范围以及术后综合治疗和并发症等是影响UPPP远期疗效的重要因素，,总结32例患者的手术结果，发现随时间的延长症状改善程度逐渐降低。术后5年的总体治愈率仅为12.5 %，这与狭窄部位和手术术式的选择有较大关系,舌后坠,三、舌部手术,1、舌部