危重病人的麻醉选择及管理策略 个体化麻醉思考,北京大学第三医院麻醉科 郭向阳,挑战,重要脏器功能严重受损 失代偿？ 重大手术 巨大肿瘤、重度畸形？ 软、硬件 系统 配置？ 思维方式、个人能力？,选择您最熟悉的麻醉方式？,无大样本临床总结及经验！ 缺乏“循证医学”证据！ 多数在RCT研究的排除标准之列！ 没有标准、参照群体！ 探索性、个体化！,共识、指南 VS 医学之复杂、多样,统计学（数学） 医学,麻醉安全及其相关因素？,Morton实施第一例乙醚麻醉 (1846.10.16）,哈佛大学麻省总院成立200年住院患者死亡率趋势图,药物技术发展,疼痛医学发展,重症医学发展,组织制度发展,我国差距 86年 74年 59年 ？,老龄化、合并系统疾病、法律意识 治疗期望值、变态人格,麻醉风险多源性 与 麻醉管理,复杂手术,外科源性,传统手术方式改变,危重病人增加,微创、介入,外科治疗模式改变,日间手术、快速周转,麻醉源性,高风险性(隐匿性、突发性、依赖性、多变性) 麻醉相关医疗资源的配置（环境、设备、人员）,外科医生（品质、技能、风险意识),病人源性,病人（品德、对医学的了解程度),麻醉医师（素质、技能、沟通交流）,多个 地点,病人 转运,物品,医生 轮转,科学+人文（哲学）=医学=艺术,麻醉医师=艺术家,外科医师关注的是局部病变?,麻醉医师关注则是系统的安全?,垂体功能亢进 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺髓质功能亢进 胰岛素瘤 类癌 舒血管肠肽瘤,垂体功能减退 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能减退 肾上腺皮质功能减退 糖尿病,中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉 中风、 心衰、 呼衰、 DIC 。MH、横纹肌溶解,甲状腺危象,嗜铬细胞瘤 危象,垂体危象,肾上腺皮质 危象,高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒,类癌危象,术前控制合并系统疾病,(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),病 例,男、57岁 2004年：阵发性高血压、心衰、呼吸困难 、双下肢水肿 2008年：诊断为嗜铬细胞瘤 入院：快房颤、左心功能不全、糖尿病 心外科会诊：二尖瓣重度关闭不全、肺动脉重度高压,疑难病例处理流程,泌尿科首诊,心外科会诊、转科、组织全院会诊,医务处,心外科,泌尿科,麻醉科,心内科,内分泌,共同决定手术方案，与家属谈话签字,麻醉科组织文献学习、咨询相关专家、科内讨论,决定麻醉方案、准备相关用品,疑难病例手术流程,麻醉科麻醉,泌尿科仰卧位开腹行嗜铬细胞瘤切除,心外科开胸体外循环下行二尖瓣置换术,关胸后泌尿科关腹,术毕入ICU,围术期麻醉管理难点,嗜铬细胞瘤切除前,嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前,体外循环过程中,体外循环后,严重强直性脊柱炎后凸畸形 的手术矫形治疗,病例一,男，48岁，病历号：4668361 现病史：患者22年前无明显诱因出现腰痛，逐渐加重，自服止痛药可缓解。18年前出现腰背部后凸畸形，逐渐加重，直立不能。长距离行走自觉双下肢乏力。不能久坐，无憋气感 既往：高血压病10年，药物控制可 查体：脊柱后凸明显，感觉正常，肌容积肌张力正常，四肢肌力正常、生理反射对称引出、病理征阴性 患者为个体经营者，严重畸形对其事业影响很大，迫切需要治疗,颌眉角90,术前大体像,身高1.18m,矢状位正向失衡280mm,术前X线,术前CT：T1-S1后凸角115,腰椎后凸20,胸椎后凸95,正常胸椎后凸角: 20-40，正常腰椎前凸角: 33-79,诊断,强直性脊柱炎性脊柱后凸畸形 高血压病,就诊目的,矫正畸形 恢复直立功能 恢复平视功能 重拾自信和尊严,术前准备,完善各项检查 肺功能：中度限制性通气障碍 全院查房讨论：参加者包括骨科、麻醉科、手术室、ICU、心内科、呼吸科 全科查房讨论：制定手术方案 带患者试俯卧位手术床体位,手术,后路经T11、L3椎弓根截骨，闭合矫形，T4-S1固定融合术,T11 PSO：矫形40 L3 PSO：矫形60,颌眉角： 术前90 术后0 身高： 术前1.18m 术后1.65m,手术前后大体像对比,术后视频,术后X线,矢状位失衡：术前280mm 术后35mm 胸腰椎后凸：术前115 术后20,手术前后X线对比,总结,该手术为超高难度手术 国内外罕有报道，为近年来强直性脊柱炎后凸最为严重的病例之一 尚无成熟的手术经验和术式规范 术中和围手术期尚有多项问题有待解决,强直性脊柱炎后凸矫形是 高风险手术,1988年以前：手术并发症44% ，死亡率17% 浦门操. 整形外科灾害外科, 1988, 37: 718. 1988年以后：手术并发症和死亡率逐渐降低 严重并发症包括： 1、术后双下肢全瘫或不全瘫： 下肢无力，膀胱功能受损：Thomas Kiaer. Eur Spine J (2010) 19:5764. 截瘫：姚长海. 中国脊柱脊髓杂志, 1995, 5: 8-10. 下肢不同程度麻木无力：Jaffray D. Clin Orthop 1992;279:1227. Lazennec JY. Eur Spine, J 1997;6:22232. Van Royen BJ. J Bone Joint Surg Br 1995;77:11721. 2、术中大血管损伤: Camargo FP. Clin Orthop, 1986;208: 15767. Weale AE. Clin Orthop 1995;321:21622. Weatherley C. Spine, 1988;13:436.,手术难点,后凸畸形严重，矫形手术难度高、风险大 如何进行截骨矫形，选择截骨部位 手术和麻醉体位摆放 麻醉插管和术中管理 矫形手术对心血管系统的潜在影响,难点一：后凸畸形严重，矫形手术难度高、风险大,后凸严重而僵硬，强直性脊柱炎骨的脆性增加，矫形过程中易于出现意外骨折 经椎弓根截骨闭合矫形（PSO） 是获得强直性脊柱炎后凸矫形的有效方法 神经在截骨和矫形过程中受损风险较高，尤其是在胸段 大血管受损的风险,难点二：如何进行截骨矫形，选择截骨部位,本例患者由于后凸十分严重，单一节段PSO不能满足需要 两个节段的PSO风险成倍增加，需要极高的手术技术 本例患者分别选择腰椎后凸中点（L3）和全脊柱后凸最严重节段（T11）作为PSO节段，使矫形效率最大化 截骨矫形顺序：先L3再T11，稳定性更好 对每个节段截骨量的计算和对整体截骨矫形后脊柱形状的评估,L3,T11,40,60,通过剪影的方法，计算达到矢状位平衡时每个节段的截骨矫形量,矢状位平衡线,难点三：手术和麻醉体位摆放,术前带患者试俯卧位手术床体位 麻醉插管困难：侧卧位气管插管 手术体位摆放由骨科医师、麻醉医师和手术室护士共同参加，持续45min,难点四：麻醉术中管理,气管插管困难：颈椎固定，颞下颌关节受累 解决方式：侧卧位插管 肺气栓风险：俯卧位，脊柱后凸，腹部压力减低，手术野与右心房间的压差 解决方式：适度增加液体负荷，维持中心静脉压不低于10cm水柱，避免使用N2O，加强监测，气栓出现之后的紧急应对措施 术中大量出血 解决方式：自体血回输，控制性降压，及时输血 血流动力学管理：起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电图监测,难点五：矫形手术对心血管系统的潜在影响,强直性脊柱炎可能累及主动脉内膜、二尖瓣、心脏传导系统，有心梗风险 解决方式：术前超声心动图、心电图检查，起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电图监测 胸腹腔大血管迂曲变形，钙化，矫形时大血管易于产生损伤 解决方式：短缩性矫形 防止牵张,病例二,45岁、女性 主诉：胸腰背部畸形30余年 35年前行腰部肿物切除后出现脊柱后凸、逐渐加重 既往 28年前行腰骶部肿物切除术 26年前因右足感染行右足截肢 同年又行右足矫形术 无药物过敏史、无高血压、糖尿病、冠心病史 否认家族遗传病史,T：36.8、P：81bpm、Bp120/70mmHg、BW45kg 神清语利、双肺呼吸音清、心前区听诊未闻及杂音 腰段：15cm长手术疤痕 胸腰段后凸畸形、后凸角度约140度 右足缺失、支具固定 双下肢肌力及感觉正常,术前查体,诱导：异丙酚100 mg 分次、舒芬太尼25ug 2%利多卡因喷喉、未使用肌肉松弛剂 维持：异丙酚150-300mg/h静脉泵入维持 持续泵入瑞芬太尼 间断静注舒芬太尼监测：ABP、EKG、 SpO2、ETCO2,麻醉管理,术中两侧截骨结束，钛棒与螺钉拧紧矫正后凸畸形时，发生渐进性低氧血症，SpO2持续下降，最低至30%、ETCO2:10mmHg、PaCO2 :45mmHg 气道压增高：40mmHg、BP：3010mmHg 术中低氧血症原因？ 发生了什么? 该检查什么? 该怎么做?,术中低氧血症,呼吸回路堵塞？ 肺血管扭曲或痉挛？ Spinal Shock？ 气胸？ 肺气栓？,与手术医师沟通， 快速关闭伤口后氧饱和度迅速回升至100% 整个过程中心率血压维持尚平稳 听诊 呼吸音清晰对称 气道压恢复正常 呼气末CO2分压30mmHg 安返ICU,手术野与右心房之间压力梯度存在 多节段创面大；出血量大；术中控制血压？ 缓慢发生的大量气栓？ 最终气体在肺部被过滤、没有进入体循环？ 快速完成手术，盐水冲洗，客观上有益于气栓 转归？,可能的解释,由静脉空气栓塞（Venous air embolism, VAE）引起的肺栓塞 Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism. Anesthesiology 2007; 106:16477 PULMONARY AIR EMBOLISM. J Clin Monit 2000; 16: 375383,肺气栓 （PULMONARY AIR EMBOLISM）,多由静脉气栓而来 真实的发病率未知 正常情况下，肺部气血屏障正如滤器，滤过血管内气体，所以许多气栓没有临床症状 致命性的血栓： 气栓量大，气体进入血管速度过快，进入动脉系统，导致冠脉栓塞 气栓量大，在右心室形成气锁，使右室流出道完全梗阻,肺气栓 （PULMONARY AIR EMBOLISM）,手术野高于右心房5cm 形成使气体进入静脉的压力梯度 直接针对血管进行的操作 血管开放导致气体进入血管 。,发生条件,探测气栓最敏感（0.02ml/kg） 大量静脉气栓 微量静脉气栓 动脉内气栓 无不良并发症 微创伤性操作需要专业培训,TEE的应用,监测气栓最实用 敏感性和特异性较差（52%） 在气栓高危病人，即使2mmHg的压力变化也应引起警惕,最便捷的监测ETCO2,对于手术步骤中可能引起气栓的环节的警觉比先进的设备更重要 手术野正常情况下缓慢出血量的减少，往往提示术野静脉内压力的降低，也是气栓产生的危险因素 术野有气泡可能是发生气栓较早的临床所见 重视与手术医师的密切沟通,术中预警,硬膜外和椎旁的静脉丛没有瓣膜 俯卧位体位、手术野与右心房产生足够的压差 脊柱矫正创面大、血管暴露机会增大 脊柱后凸矫正术比侧弯矫正风险更大、再次手术发生机率增大 许多亚临床的气栓未见报道、其报道的发生率远低于实际值,腰椎后路手术与静脉气体栓塞,防止气体继续进入血管，用生理盐水浸没术野 纯氧气吸入，终止N2O的使用 降低气栓堵塞程度：体位变化，即左侧卧位和头低脚高位？ 心肺复苏和胸前区按压 右心房内气体抽吸，多孔中心静脉导管放置到位 血管活性药物应用：多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾 高压氧治疗,治疗手段,Fatal venous air embolism during lumbar surgery: the tip of an iceberg? European J