市妇幼保健院 2014年1月,气管插管术 Tracheal Intubation,主要内容-气管插管,概念、目的及作用 重要性 适应症、禁忌症 器械准备 操作步骤、技巧 效果判断 并发症 知识测试,概念-气管插管术,是通过口（口腔气管插管） 或鼻（鼻气管插管） 经咽、喉 将特制的导管 插入气管内的技术,目的及作用,建立人工气道、进行人工通气最好方法 便于清除呼吸道分泌物 维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效通气量 为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件,为什么要学 气管插管术?,重要性-气管插管术,既往，是麻醉科的一项专业操作技术。 对呼吸衰竭及呼吸与循环骤停患儿， 简单人工呼吸及胸外按压，难以挽救生命。 最短时间内，建立和确保通畅的气道（Airway），是所有急救措施的首要步骤。 广泛应用在急诊科、 麻醉科、各种、各种病房及院外的各种急救现场。 每位临床医师都应当掌握。,重要性-气管插管术,气管插管与机械通气普遍应用于危重儿， 是救治呼吸衰竭以及呼吸与循环骤停的 重大进展。 是我国急救医学发展的一个里程碑。,儿科医生 对气管插管术的掌握和运用， 是降低我国危重患儿， 特别是5岁以下儿童 死亡率 的 关键,适应症-气管插管术,1. 重度窒息或呼吸心跳骤停，需心肺脑复苏者； 2. 上呼吸道严重梗阻致通气功能障碍，如急性喉炎、会厌炎等； 3. 严重呼吸功能障碍、急性呼吸衰竭需人工通气者； 4. 严重循环衰竭、休克、心功能衰竭需要人工通气支持者； 5. 中枢神经系统疾病致呼吸功能障碍或呼吸道阻塞，需人工呼吸支持者； 6. 神经肌肉疾病致呼吸肌麻痹者，如格林-巴利综合征； 7. 哮喘持续状态经内科治疗未能控制，有严重缺氧和/或二氧化碳潴留；,适应症-气管插管术,8. 气道内分泌物过多，不能自行咳出者； 9. 误吸（奶汁、胃内容反流、新生儿胎粪吸入）、 大咯血急救； 10. 各种全麻或静脉复合麻醉者； 11. 需要气管内注入肺表面活性物质； 12. 膈疝。,禁忌症-气管插管术,喉头水肿、炎症、喉头粘膜下血肿,咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物者,主动脉瘤压迫气管者,颈椎骨折、脱位者。,喉水肿、气道急性炎症时，禁忌气管内插管 对胸主动脉瘤压迫气管以及严重出血素质的病人，应百倍谨慎地行气管插管，尽量挑选柔软稍细导管，轻柔操作，避免呛咳、挣扎,器械准备-气管插管术,1. 喉镜（含电池、灯泡） 2. 气管内导管三条：标准的、0.5cm 3. 导管管芯或插管探条 4. 开口器及经鼻插管钳 5. 气管内、口腔内吸痰管，吸引装置 6. 听诊器 7. 复苏气囊、简易呼吸器、氧源、胶布等,喉镜镜片类型、型号 检查光源及亮度,喉镜镜片：类型及型号选择,气管导管：型号选择,型号-气管导管,导管的标号有两种： 导管内径（ID）标号，每号相差0.5mm 法制F标号，为导管的外周径 F=导管外径（mm）3.14 每号相差2F (14、16、18 ) ID=F/4,型号-气管导管,简易计算法： 2岁以上小儿： 导管内径（mm)=（年龄/4）+4 估算法： 气管导管外径外鼻孔径小指末节直径 （因鼻孔大小与环状软骨处相等）,类型及特征-气管导管,分有无套囊 分有肩管与无肩管 无肩管：气管导管上下直径一致 有cm标记和声带线：有助于辨认导管深度 无菌，一次性使用 不透X射线,类型选择-气管导管,5岁以下，或导管内径5.5mm，一般不用套囊 （1）小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气； （2）内径相对较大，可减少气道阻力； （3）气道压力升高时可漏气，作用于气道的压力 小，减少拔管后粘膜水肿的危险性。 成人及8岁以上年长儿选用带套囊的导管,插管前准备,先行吸氧 听诊了解两肺呼吸音情况 检查用物是否齐全合用 导管内插入金属管芯 芯头不可超过管端，打个安全折 推上喉镜镜片，检查喉镜灯是否明亮,步骤-气管插管术,第一步：摆正位置 第二步：左手持喉镜 第三步：插入喉镜，暴露悬雍垂 第四步：上提喉镜，显露会厌 第五步：寻找解剖标志声门和声带 第六步：插入导管 第七步：撤出喉镜 整个操作,时间不超过20秒,摆正位置-步骤一,操作者：站在病人头侧 病人：稳定病人头部在“鼻吸气位” 病人仰卧，鼻吸气闻香时头向后仰 使口、咽、气管置于一条轴线上 必要时可在病人肩背部或颈部垫一小枕 3岁以下婴幼儿不必垫高头部,鼻吸气位,若过度后伸，可能损伤小婴儿气管，或使气道闭塞,左手持喉镜-步骤二,左手持喉镜 无论左势还是右势 拇指与食指、中指、无名指持镜柄 镜片朝前 小指靠在病人颏部提供稳定性,左手持喉镜,插入喉镜-步骤三,使病人张口 喉镜镜片沿着舌面滑入 （或从右口角插入，把舌推向口腔左边） 勿伤及牙龈、牙齿 暴露咽喉区，可见悬雍垂 推进镜片直至其顶端刚超过舌根 达会厌软骨谷(舌根与会厌之间),上提喉镜-步骤四,镜柄与水平面呈45，提起整个镜片 将整个镜片平行朝镜柄方向移动 显露会厌 不可上撬镜片顶端 不可用门齿或牙龈作支点，做旋转动作 再略上提整个镜片，使会厌软骨抬起,寻找解剖标志-步骤五,会厌软骨抬起后，即可显露声门和声带 声带看起来象声门两侧的垂直条纹 或像反向的字母“V” 镜片的顶端在会厌谷 会厌在上方，下方是声门 声门以下是食道,寻找解剖标志,插入导管-步骤六,声门暴露后，右手以握笔式手势持气管导管(一般插有金属管芯) 沿着口腔右侧进入导管，弧面朝上 喉镜直视下，对准声门裂 声门张开时，将管子轻柔地推入 导管上的声带线达声门水平,撤出喉镜-步骤七,右手将管子固定于患儿口角 左手小心退出喉镜镜片 如有金属管芯，左手拔出 （气管旁垫牙垫） 固定导管 （用注射器向气囊内注入适量的空气， 一般为3-5ml）,最关键步骤-气管插管术,暴露悬雍垂 显露会厌 显露声门 完成以上三个步骤，气管插管成功了95%,技巧-气管插管术,如声门未完全暴露，也可将会厌挑起 操作者用自己的左手小指或由助手的食指，将患儿环状软骨稍用力下压 可使气管下移有助于看到声门 声门有分泌物，用棉签卷出或吸出可改善视野 如声门关闭，等待其开放；或助手在胸外按压的部位，向脊柱方向快速按压1 次，促使呼气产生，声门张开,喉镜位置不正确的原因及处理,导管管端正确位置-气管插管术,导管管端应置于声门与气管隆凸之间 接近气管中点 以位于T2下缘至T3上缘之间为佳 直接观察到导管由声门穿过 导管声带线与声带水平吻合,插管深度-气管导管,插管深度-气管导管,唇-端距离(cm) （上唇至气管导管管端）： 新生儿：体重+6 儿童：12 + (年龄/2) 经鼻长度（cm)=0.21身长（cm） 鼻尖至耳垂+4-5cm（小儿2-3cm） 鼻尖至耳垂前鼻孔至咽喉腔 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。,确定导管位置正确的方法,接复苏囊正压通气，胸廓明显抬举，起伏对称 双肺呼吸音一致，尤其是腋下 胃部无呼吸音，无胃部扩张 患儿不能发音，呼气时导管内有雾气 （导管在气管内，但不说明管尖在气管中部） 心率、肤色和反应好转 如摄胸片，管端深度应平第二胸椎，气管隆凸以上,确定导管位置正确的方法,如一侧呼吸音过强 一般为插管过深，应退出一点再听 插管过深误入右主气管为最常见错误，远多于插管过浅,X线确认-气管插管术,正确 不正确,导管可能未插入气管的状况,患儿能发音 进行正压人工呼吸，患儿仍紫绀及心动过缓 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀，听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 CO2检测器未发现呼出CO2,判断插管的正确位置,位置正确 不正确 两肺呼吸音 正常 无呼吸音（上腹部胃泡音 或右肺呼吸音左肺） 胸廓起伏 正常 不起伏 呼气时管内 有雾气 无 紫绀 改善 无改善 心率 恢复 不恢复 呼出气CO2检测 阳性 阴性,注意事项-气管插管术,插管前及试插间歇期间，应用复苏囊面罩加压给氧 插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织 撤出喉镜时注意右手固定好气管导管于患儿口角 吸痰时，每次不应超过15秒 吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠 打开氧气 导管剪短可减少死腔通气 严格无菌操作,判断是否堵管或脱管,肤色不好； 氧饱和度下降； 胸廓抬举不好； 通气时双肺未闻明显呼吸音； 患儿有呻吟、哭声或咳嗽声；（脱管） 胶布松脱，口腔外气管长度增加。（脱管）,气管插管并发症,气管插管即时并发症 气管导管留置期间的并发症 气管拔管时的并发症 拔管后并发症,气管插管即时并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落 损伤口鼻腔、咽喉引起粘膜出血、软组织损伤 用力过猛尚可造成下颌关节脱位 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升 气管导管误人食管 插管过深误入支气管内,气管导管留置期间的并发症,气管导管梗阻 导管脱出，小儿多见。 导管误人单侧主支气管 呛咳动作 支气管痉挛 吸痰操作不当,气管拔管时的并发症,喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物 堵塞 拔管后气管萎陷,拔管后并发症,咽炎、喉炎 喉水肿或声门下水肿 声带麻痹， 一般78周多可恢复声带功能 上颌窦炎， 多发生在经鼻插管后 肺部感染 气管狭窄，是最严重的延迟并发症,联合导气管,知识测试,气管插管的适应症有那些？ 气管导管的型号选择？ 气管插管的深度是多少？ 气管插管的关键步骤？ 确定导管位置正确的方法 ？ 插管时应注意那些问题？,英语俱乐部,Tracheal Intubation Tongue Uvula Epiglottis Vallecula Vocal Cords Arytenoid Cartilages Piriform Sinuses,THANK YOU,2009-3-25,