接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,普通外科围手术期血栓预防和管理指南 2016年4月最新发布,2016年4月，由外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础，制定并发布普通外科围手术期血栓预防和管理指南,普通外科围手术期血栓预防和管理指南 第二部分制定初衷,越来越多的患者在接受外科手术的同时应用抗栓药物 北美每年约250,000名长期服用维生素K阻断剂或抗血小板药物的患者接受外科手术1 每年使用华法林的房颤患者中约1/6可能遇到因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗的情况2 术中抗栓药物的应用策略至关重要 在美国和欧洲，每年约一百万例冠心病患者行PCI3，支架内血栓形成是PCI后的严重并发症4，主要原因与停用抗血小板治疗相关 约1/3患者发生支架内血栓与非心脏手术围术期停用抗血小板治疗密切相关5,6,为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础，制定此指南，希望对国内广大临床医师有所帮助,1.Douketis JD,et al.CHEST.2012.141(2):e326Se350S. 2.Douketis J, et al.N Engl J Med.2015;373(9):823833. 3.LloydJones D, et al.Circulation.2009;119(3):480486. 4.van Werkum J W, et al.Circulation.2009;119(6):828834. 5.van Werkum J W, et al.J Am Coll Cardiol.2009;53(16):13991409. 6.FerreiraGonzalez I,et al.Circulation.2010;122(10):10171025. 7.外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474.8.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,主要内容,接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议 特殊人群的桥接治疗 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,*NOAC：新型口服抗凝药,目前临床常用口服抗凝药物,心血管病学分会,等.中华心律失常学杂志.2014;18(5):321329.,房颤、机械瓣膜置换及VTE患者是最常见的长期应用华法林患者类型,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639.,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，在美国共选取101个中心进行，共纳入1293例华法林治疗患者。时间从2000年4月4日至2002年3月6日，主要结果是短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。从试验人群基线特征可以获得华法林患者适应症分布,N=1024,长期应用华法林患者的主要处方适应症分布,%,长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险， 应进行综合评估,术前暂停抗凝药可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加1 手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强1 手术止血、纤溶活性1、停药导致的高凝状态反弹2,术前应综合评估出血和血栓栓塞风险，以分别决定患者是否需暂停抗凝药物以及停药后是否需桥接抗凝3,4,1.季闽春,等.中国临床药理学杂志.2013;3(161):228237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333. 3.外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474. 4.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,根据手术类型评估出血风险,常见的手术及操作出血风险,1.外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药,1.外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,华法林应在术前5d停药,药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经5个半衰期以后残留抗凝作用仅3.125%，但并不是所有患者都遵循此规律1 华法林半衰期3642h2，单剂经25d后抗凝作用被消除3,1.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S50S. 2.心血管病学分会,等.中华内科杂志.2013;52(1):7682. 3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):20659. 4.外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 5.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,术前 5d 停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（12mg）使INR尽快恢复正常,研究证实华法林停药7d将导致血栓栓塞风险升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639.,血栓栓塞发生率(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%），其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停药时间超过7天的试验者血栓栓塞发生率为2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%）,*,*最长10d,与华法林不同，NOAC半衰期受肾功能影响较大,Mar PL,et al.Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:57885.,NOAC与华法林在不同肾功能患者中的半衰期比较,对长期应用NOAC患者的停药建议,1.外科学分会. 中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Mar PL,et al.Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:57885.,肾功能减退患者可能需要术前停药更长时间 对主要经肾脏排泄的NOAC术前停药时间还需考虑病人肾功能情况1,2,根据肾功能决定NOAC停药时间,机械性瓣膜置换患者的血栓栓塞风险主要与瓣膜类型、位置相关，中高危患者需桥接抗凝,根据血栓风险决定是否桥接抗凝,按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危，高危指年血栓栓塞风险10%，中危指年血栓栓塞风险为5%10%，低危指年血栓栓塞风险5%,心脏机械瓣膜置换术后患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐,1.外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,VTE病史患者血栓栓塞风险与距前次VTE事件发生时间长短相关，中高危患者需桥接抗凝,VTE病史患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐,根据血栓风险决定是否桥接抗凝,1.外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐,根据血栓风险决定是否桥接抗凝,注：CHADS2评分：充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄75岁1分，糖尿病1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作2分,最新BRIDGE研究证实：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组，这可能由于纳入患者多为中低危患者所致。基于此证据，具有血栓栓塞高危风险的房颤患者仍然应停药并桥接抗凝,1.外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,最新 BRIDGE 研究证实：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗组不劣于桥接抗凝组,因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用LMWH*桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险,非劣效性P=0.01,优效性P=0.005,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.,*LMWH：低分子肝素,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入1884例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为桥接抗凝组(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和无桥接抗凝组(n=950)，评估无桥接抗凝是否非劣于桥接抗凝,结果讨论：可能由于纳入患者多为中低危患者所致,BRIDGE研究纳入的患者中，95%的患者均属于血栓栓塞风险中低危患者，因此对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗，而高危患者需要,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.,CHADS2评分：,患者比例(%),一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入1884例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为桥接抗凝组(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和无桥接抗凝组(n=950)，评估无桥接抗凝是否非劣于桥接抗凝,NOAC具有“开关”效应，无需肝素桥接,与维生素K阻断剂相比，NOAC能快速“打开”快速起效(13h)，并快速“关闭” 半衰期短（915h）3,大多数不需要肝素桥接治疗,1.外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Liew A,et al.Intern Emerg Med. 2013 Sep;8(6):47784.,桥接抗凝时间,术前： 一般在停用华法林后第二天启用普通肝素活低分子肝素治疗 术前46h停用普通肝素 术前2024h停用低分子肝素 术后： 根据不同出血风险选择24h72h开始使用普通肝素或低分子肝素 对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后4872h恢复,1.外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,桥接抗凝药物剂量推荐,桥接抗凝 剂量,治疗剂量,中间剂量 (介于两者之间),低剂量 (预防剂量),依诺肝素 1mg/kg ，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5mg/kg 达肝素 100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg 普通肝素静脉用量保持aPTT 1.52倍于标准aPTT,依诺肝素 30mg，2次/d，