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同济大学医学院临床三系教案审阅表教研室: 急诊医学 教师姓名: 白建文 职称: 主任医师 具体授课时间: 2008.09.12 教研室审阅意见:优点:急救技术讲解详细示范明确,教学交流充分缺点:缺少操作模型建议改进:借用安妮模型、气管插管模型,让同学熟悉操作是否已将意见反馈本人:是教学组组长(签名): 日期:教研室主任 (签名): 日期:教办审核意见: 日期:同济大学医学院教案教研室: 急诊医学 教师姓名: 白建文 课程名称急诊医学授课专业和班级05临床三系授课内容常用急救技术 授课学时 2学时 教学目的1 掌握基本急救技术(解救、止血、包扎;)2 掌握紧急气道开放;3 掌握纤维支气管镜应用;4 掌握Heimlich手法;5 掌握胸腔、腹腔、心包穿刺术;6 掌握急救输血78 掌握呼吸系统常见疾病的症状、体症。教学重点基本急救技术的内容;紧急气道开放的手法;气管插管的适应症和操作步骤;纤维支气管镜急诊使用目的;常用穿刺技术;教学难点气管插管、纤维支气管镜检查的操作教具和多媒体使用激光笔、多媒体电脑、黑板、笔等教学方法理论授课教学内容、过程一 基本急救技术(15分钟)【解救】-5分钟救助创伤或遇险的患者,从危险中解救出来。1.1 高速公路车祸救援 切断电源、关掉汽车发动机引擎 使用灭火器 清除障碍,保持道路畅通 确定是否有毒物泄漏 在总指挥统一指挥下救援 贯彻整体搬运原则,打开车门,固定颈椎、脊柱 初级气道开放 开放静脉通道、补液 对外出血进行加压包扎,控制出血。1.2 救助溺水者 呼救、拨打110、120 抛救生圈、竹竿等 下水救助,背后、托起头部 冰窟窿、匍匐前进、将绳索、木棒递过去。【止血】 -5分钟1.1 直接按压止血1.2 压迫包扎法1.3 填塞法1.4 止血带止血法:控制四肢出血注意:不超过1h;定时放松;作出显著标志;过紧易造成肢体坏死。【包扎】-5分钟二紧急气道开放(20分钟)保持呼吸道通畅在心肺复苏中是一项重要措施。包括手法开放气道、气管插管、环甲膜穿刺等。【手法开放气道】:仰头抬颈法一一手压前额,一手抬颈。 仰头举颏法一手压前额,一手指托起下颌(最常用) 抬颌法双手指托起病人下颌骨升支-5分钟【气管插管】2.1 适应症-1分钟 自主呼吸突然停止 严重呼吸衰竭,需机械通气 呼吸道损伤、狭窄等2.2气管插管物品-1分钟: 面罩、球囊、气管导管、管芯、喉镜、牙垫、吸引器、针筒、呼吸机2.3 操作步骤:-5分钟 清理口腔分泌物,去除假牙(活动的假牙) 预吸氧自主呼吸吸纯氧6L/min,大于3min或面罩做深呼吸4-6次。 插管体位,“以鼻嗅味”:患者平卧,用软枕使病人头部垫高10cm,用右手推前额,使病人头部稍后仰,张口稍许。 喉镜置入:左手持喉镜,右手开放病人口腔,喉镜片避开门齿,轻柔从右口角进入口腔内,喉镜在前进过程中逐渐移向左侧,并将舌体挡在左侧看到会厌后,将喉镜片置入会厌谷,并将喉镜向前上方提,暴露声门。(*切勿以上切牙为支点翘喉镜片) 导管插入气管:显露声门后,右手以执笔式将气管导管从口腔右侧进入,对准声门后,轻柔的插入气管内,直至套囊完全进入声门,拔出管芯,压迫胸腔听导管口有无气声,置牙垫,推出喉镜,接球囊或呼吸机,气管套囊充气,做呼吸(人工通气),听诊两侧呼吸音是否对称,固定气管导管。2.4 导管入气管确认方法:-5分钟 直视下导管进入声门 压迫胸部时,导管口有气流 人工通气时,可见胸廓对称起伏,听诊双肺对称肺泡呼吸音 呼气时明显“白雾”样变化 呼出气体CO2测定【环甲膜穿刺】-3分钟现场急救,上呼吸道阻塞位于环状软骨和甲状软骨之间;患者仰卧,头后仰,针头直接刺向环甲膜气管腔三纤维支气管镜检查(10分钟)急诊使用目的; 取出气道异物;清除痰液;引导气管插管;大咯血止血等【取异物】-3分钟术前准备:体检、出凝血时、ECG、血气分析等麻醉:成人局麻,儿童全麻体位:仰卧位较好并发症:异物被推向深部;感染、大出血、气肿等;低氧血症和心跳骤停【清除分泌物】-3分钟3.1 危重病人无力咳嗽,痰液阻塞引起呼吸衰竭。纤支镜直视下抽吸分泌物或BALF治疗严重感染、病原微生物检查。3.2 重症哮喘痰栓形成,BALF有相当的风险。3.3 治疗肺不张:直接吸引;支气管灌洗;气囊注气加压;支气管内吹气。【引导气管插管】-4分钟2次插管失败后,或头颈部外伤等多采用纤支镜引导下气管插管。条件:有自主呼吸;医师技能熟练。具体操作: 通过鼻孔插入气管导管至鼻咽后部 纤支镜插入导管内,直视下通过声门 气管导管沿纤支镜送入气管 拔出纤支镜,导管气囊充气。课间休息四Heimlich手法(8分钟)病人被食物或异物卡喉后,不能说话、不能呼吸,手放在喉部Heimlich征象同时紫绀,失去知觉。成人婴幼儿昏迷病人五穿刺技术(22分钟)1胸腔穿刺术:-6分钟目的:诊断和治疗(明确胸水性质、治疗张力性气胸、胸腔内给药等)操作方法:准备:说明、告知;穿刺包等体位:积液常采用坐位,见图;气胸常坐靠于床,见图。穿刺点:气胸锁骨中线第2肋间;积液常B超定位,肩胛下角线79,腋后线78,腋中线67,腋前线45肋间。穿刺步骤注意:不超过1000ml;脓胸时及时胸腔闭式引流;胸水检查2胸腔闭式引流-6分钟【适应症】 胸部手术;胸部创伤;排除胸腔积气、积液、积脓,使肺膨胀。【优点】 避免反复穿刺;消除张力性气胸的危险;观察有无活动性出血;感染得到充分引流;使肺迅速膨胀。【操作方法】肋间切开插管法:局麻,沿肋间3cm小切口 ,血管钳钝性分离,夹闭引流管末端,前端送入胸腔内2.5-4cm,缝合切口,外端接水封瓶。(带有穿刺内芯的导管直接刺入胸腔)【胸腔闭式引流装置】 引流管末端接长玻璃管,玻璃管插入水面24cm为宜。【观察注意事项】体检、保护切口、脱出、调整、通畅、肺泡漏气3腹腔穿刺术-6分钟【适应证】 腹部创伤、腹水检查诊断、怀疑穿孔腹膜炎、放腹水缓解腹压、治疗等【禁忌证】 严重腹胀和肠麻痹;腹腔广泛粘连;妊娠后期妇女。【穿刺部位】 肋弓下腹直肌外侧;脐与髂前上棘连线的中外三分之一交界处等。【穿刺方法】常规消毒局麻; 穿刺针由套针、针芯和弹簧组成;针与腹壁垂直;【结果判断】 腹腔积血不凝或误穿血管;浑浊液、胆汁样液。4心包腔穿刺术-4分钟对心包积血、填塞的至关重要的抢救技术。【穿刺方法】16号以上穿刺针,病人仰卧或2030角,常规消毒局麻 剑突尖端左下方1cm处,连接心电图,与腹部成2030角向上、后,指向左锁骨中点。【危险】 (1) 心律失常;(2)撕裂;(3)损伤、出血;(4)气胸;(5)空气误入心脏,空气栓塞。【注意】 经验、心超检查、监测心电图、迷走反射等。六急救输血(10分钟)【血液品种】-4分钟全血和成分血(浓缩红细胞、悬液红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板、新鲜冰冻血浆等)【急诊输血的目的】-3分钟止血;维持血容量;保证携氧能力【出血量估计、输血用量】-3分钟脉搏、血压、红细胞压积(如90110/分,1000ml;120/分以上,1000ml以上;)失血500ml以内生理代偿500800ml输入晶体或代血浆超过1000ml及时输血休克的患者,需紧急晶体扩容,再输红细胞悬液或全血三、思考题(5分钟)1 高速公路车祸救援的流程是什么?2 请说出紧急气道开放的常用手法?3 何种情况进行气管插管?4 急诊使用纤维支气管检查的目的是什么?5 何谓Heimlich手法?6 胸腔穿刺应注意什么?7 何种情况不能进行腹腔穿刺?8 临床上如何估计出血量?讲授新进展内容目前交通事故在急诊创伤中的地位;MOF:在急性损伤因素的作用下,机体序惯性发生两个或两个以上器官或系统的功能衰竭,并呈进行性发展。外语关键词Emergencytreatment;Open-airway;endotracheal intubation;fiberbronchoscope;puncture;课后总结1 明确常用止血、包扎的方法。2 止血带止血应注意什么?3 紧急气道开放的临床意义是什么?4 气管插管过程中应注意什么?5 环甲膜穿刺主要用于何种紧急情况?6 心包腔穿刺的基本步骤。7 急性出血休克患者输血的原则是什么?8 胸腔闭式引流时应观察哪些情况?任课老师(签名) 白建文 日期 2008.08.23教研室主任(签名) 日期
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