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第四章 呼吸系统,本课件版权归天津医科大学总医院放射科 曹阳 主任,仅供教学使用!,第一节 正常影像学表现,The chest is the “mirror of the health or disease”,学习要点,应了解、熟悉和掌握的知识点: 掌握呼吸系统的正常线、CT表现,熟悉正常胸部MRI表现 熟悉呼吸系统常用的检查技术及其价值和限度,学习难点,本节学习中的难点: 1.肺门的正常X线、CT表现 2.纵隔分区、纵隔脂肪间隙 3.胸部主要结构的MRI信号表现,X线检查方法,透视 ( Fluoroscopy ) 常规查体 观察心脏搏动、膈肌运动、积液 无存档记录,不能作为可靠依据 摄片 ( Chest radiographs ) 后前位、侧位 前后位 前弓位 体层摄影 ( Tomography ) 高千伏摄影:超过120kV 放大摄影,吸气相和呼气相摄片的差别,后前位 前后位,*Scapulae *Clavicles *Air-fluid level *Hemidiaphragm,CT常用检查方法,常规检查 体位:仰卧位,上肢上举;俯卧位 呼吸:屏气 范围:肺尖至肺底,10mm层厚;薄层扫描 增强:团注对比剂(bolus);扫描时间 窗技术:肺窗1500/-700Hu;纵隔窗450/35 Hu 高分辨力 CT检查 (HRCT, High Resolution CT) 薄层面:1.0-1.5mm 参数:120-140kV;140-200mA; 高分辨算法重建 靶扫描,HRCT,一、正常X线表现,胸廓(正位) 骨骼 肋骨 (ribs): 后肋水平、圆厚;前肋倾斜、扁薄 第6前肋相当于第10后肋水平 肋软骨钙化前不显影;第一肋软骨首先钙化 (25-30岁),钙化呈条带状或斑点状,与胸骨相连 肋骨和肋间隙作为病变的定位标志 常见变异:颈肋、叉状肋、肋骨联合,肋软骨钙化,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,肋骨变异,双侧颈肋,肋骨细小和叉状肋,叉状肋和肋骨联合,一、正常X线表现,胸廓(正位) 骨骼 锁骨(clavicles) :胸锁关节对称是判断胸片体位端正的标志;内端下缘半圆形凹陷为菱形窝 肩胛骨(scapulae) :投影于肺野外,肩胛骨下角可出现二次骨化中心,勿误为骨折 胸骨(Sternum):包括柄、体、剑突;正位大部与纵隔影重叠,仅见胸骨角 胸椎(Thoracic vertebrae):14胸椎清楚可见,其余隐约可见,两侧锁骨内端下缘菱形窝,青春期,肩胛下角可出现二次骨化中心,勿误为骨折(一般在20岁左右融合),正位胸骨柄、胸骨角隐约可见,一、正常X线表现,胸廓(正位) 软组织 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶 ( sternocleidomastoid muscle ) 胸大肌 (pectorilis major) 女性乳房和乳头 (breasts and nipples) 伴随阴影 (companion shadows),胸壁软组织(线图),胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶,伴随阴影,男性,女性,双侧乳头影,右侧乳癌术后,一、正常X线表现,气管、支气管 气管 (trachea):11-13cm ,起于环状软骨下缘(颈6-7水平),第5-6胸椎水平分左、右主支气管,分叉角度65850(900),称隆突角 支气管及其分支 (bronchus):左主支气管较倾斜,与体轴成400550;右主支气管为气管延续,与体轴成200300;主支气管分出叶、段支气管,一、正常X线表现,左主支气管 上叶B:前段、尖-后段、舌段(上舌段和下舌段) 下叶B:上段、内-前基底段、外基底段、后基底段 右主支气管 上叶B:前段、尖段、后段 中叶B:内侧段、外侧段 下叶B:上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段 *B Bronchus,一、正常X线表现,肺 (lung) 肺野 (lung fields) 透过度:两侧相同,与吸气量有关 分区:沿第2、4前肋下缘横向分上、中、下野;纵向平分内、中、外带 第1肋外缘以内部分称肺尖区,锁骨以下至第2肋外缘以内部分称锁骨下区,肺野透过度与吸气量有关,肺野划分,一、正常X线表现,肺 (lung) 肺叶(lobe):肺叶被叶间胸膜分隔,左肺两叶(上、下),右肺三叶(上、中、下) 左侧斜裂将左肺分为上叶和下叶 右侧水平裂分隔右上叶和中叶;斜裂分隔右下叶和右中、上叶 肺叶和肺野概念不同,一、正常X线表现,左肺 上叶:前段、尖-后段、舌段(上舌段和下舌段) 下叶:上段、内-前基底段、外基底段、后基底段 右肺 上叶:前段、尖段、后段 中叶:内侧段、外侧段 下叶:上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段,水平裂,水平裂,叶间胸膜,下副裂,左肺各叶位置,右肺各叶位置,一、正常X线表现,肺 (lung) 副叶 (accessary lobe): 先天变异,由副裂深入肺叶形成 奇叶最常见,奇静脉走行和位置异常,奇裂由四层胸膜构成,呈细线状,终端呈倒置逗点状 下副叶也称心后叶,独立分隔内基底段,呈楔形,底贴于膈面,尖指向肺门,右侧多见,A.箭示奇裂,B.箭示奇静脉,下副叶,一、正常X线表现,肺 (lung) 肺段 (segments):圆锥形,尖端指向肺门,底向肺外周 左肺:上叶分前段、尖后段、舌段(上舌段和下舌段);下叶分上段、内前基底段、外基底段、后基底段 右肺:上叶分前段、尖段、后段;中叶分内侧段、外侧段;下叶分上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段,各肺段在胸片正侧位上的位置,a.右肺 b. 左肺 (图中数字1-10表示肺段的序号) 1 尖段 2 后段 3 前段 4 外侧段,上舌段 5 内侧段,下舌段 6 上段(背段) 7 内基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段,一、正常X线表现,肺 (lung) 肺纹理 (lung markings) 自肺门向外放射状分布的树枝状影 解剖学:由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管、少量间质组织构成 胸片:主要由肺动脉和肺静脉构成 表现:由粗变细,外带难辨认,直立位下肺多于上肺,右下多于左下;肺动脉与支气管伴行,位于肺段中心,呈放射状,密度较高;肺静脉不与支气管伴行,位于肺段间隔,走行水平,密度较低,肺纹理,一、正常X线表现,肺 (lung) 肺门 (hilum) 是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和投影,以肺动脉和肺静脉分支为主 位于中野、内带,左比右稍高 右肺门上部:上肺静脉下后静脉干构成外缘 右肺门下部:下肺动脉干,宽度15mm 肺门角:上下部夹角,呈钝角 左肺门上部:左肺动脉弓 左肺门下部:下肺动脉 侧位 右肺动脉干偏前呈逗号状,左肺动脉弓居后上缘,肺门,一、正常X线表现,纵隔 (mediastinum) 解剖及毗邻关系:胸骨后,胸椎前,上为胸廓入口,下达膈肌,两侧为纵隔胸膜和肺门 胸片上纵隔是多种结构相互重叠形成的复合投影,正位胸片能够识别纵隔两侧缘的解剖构成 正常纵隔宽度受体位和呼吸影响,仰卧位或呼气时较宽,left ventricle,left atrial appendage,subclavian artery,brachiocephalic vein,SVC,azygos vein,the pulmonary artery,right atrium,ascending aorta,一、正常X线表现,纵隔 (mediastinum) 纵隔前、中、后分区 前纵隔:胸骨后、心脏和升主动脉及气管前 中纵隔:心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域 后纵隔:食管前壁为中、后纵隔分界 纵隔上、中、下分区 以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔,纵隔前、中、后分区,A,M,P,纵隔上、中、下分区,一、正常X线表现,胸膜 (pleura) 解剖:分脏、壁两层 脏层包裹肺并形成叶间胸膜 壁层与胸壁、纵隔和膈肌相贴 脏壁层间为胸膜腔,呈负压,含少量液体起润滑作用 胸片表现 正常菲薄,不显影,仅胸膜反折处及叶间胸膜显影 胸膜反折:帽状胸膜,侧胸壁胸膜 叶间胸膜包括横裂和斜裂,一、正常X线表现,胸膜 (pleura) 横裂(水平裂) 分隔右肺上叶和中叶 由右肺外缘至肺门处,水平走行 正、侧位均可见,呈细线状,侧位后缘起自斜裂中部 斜裂 左肺分隔上叶和下叶;右肺分隔上、中叶与下叶 仅侧位胸片可见,呈细线状 两侧斜裂判别:左斜裂起点高(约3-4后肋),倾斜度大,下端达肺前缘,叶间胸膜(示意图),正常叶间胸膜,横裂:平第4前肋,由肺外缘至肺门外侧 斜裂:呈线状,右斜裂起自第5后肋水平,止于膈前缘2-3 cm 处;左斜裂起自第3-4后肋水平,止于肺前缘,叶间胸膜增厚,一、正常X线表现,横膈 (diaphragm) 解剖:由薄层肌腱组织构成,分隔胸、腹腔 胸片表现 呈圆顶状,右膈高,右膈顶位于前6后10肋水平 膈肌与侧胸壁形成肋膈角,两侧对称,锐角;与前、后胸壁分别形成前肋膈角和后肋膈角,后者是胸腔位置最低点,胸水首先积聚此处 膈肌正常变异:局限性膈膨升;波浪膈,正常膈肌和膈角,心膈角区心包脂肪垫,右侧膈膨出,右侧膈膨出,膈薄弱或张力不均时,局部突起。 前内侧,右侧常见,波浪膈,吸气时膈肌受肋骨牵引所致,误为胸膜粘连,正常胸片表现,二、正常CT表现,胸壁 (chest wall) 用软组织窗和骨窗观察 软组织 胸壁肌肉呈软组织密度,肌间可见薄层脂肪 女性乳腺位于前胸壁 两侧腋窝区充满脂肪,内可见血管、小淋巴结 骨骼 显示胸廓骨骼 一个CT断面能够显示多根肋骨,从前向后逐渐递增 第一肋软骨钙化和胸肋关节易误认为肺内病变 螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨骼,胸壁正常结构,胸壁正常结构,肋软骨及其钙化,胸肋关节易误为肺内病变,胸壁正常结构,fracture,骨折fracture,肋骨骨折,二、正常CT表现,气管 (trachea) 解剖:位于中线,前及两侧壁为软骨,后壁为纤维膜 CT表现 呈圆形、椭圆形或马蹄形 壁薄,均匀光滑,小于4mm 自上腔静脉起始至奇静脉弓右后壁紧邻肺组织 老年人,气管壁可见生理性钙化,气管形态,肺气肿刀鞘状气管,017421,气管壁、支气管壁生理性钙化 M 76岁,二、正常CT表现,支气管 (bronchus) 常规CT扫描能显示段及段以上支气管 气管在隆突分为左、右主支气管 右主支气管较左侧短而粗 支气管与扫描层面垂直时呈圆形或椭圆形,与扫描层面平行时呈管状,Ap-Post-Seg,Apical Seg,Ant Seg RUL,Post Seg RUL,RUL Br,Main Br,Br Intermedius,LUL Br,Ant Seg LUL,Lingula,Sup Seg LL,Sup Seg RLL,R Middle Lobe Br,Med Seg RLL,Basal LLL,Ant Seg RLL,Lat & PostSeg RLL,Ant-Med Seg LLL,Lat Seg LLL,Post Seg LLL,Med Seg RML,Lat Seg RML,多平面重组显示主支气管腔内病变,VR和MinMIP显示支气管树,MPR和仿真内镜技术显示气管病变,二、正常CT表现,胸膜 (pleura) 常规CT扫描表现 斜裂表现为带状无肺纹理区 水平裂表现为类圆形无肺纹理或少纹理区 薄层或HRCT表现:呈细线状影 正常肋胸膜仅在肋间、椎旁可见,肋骨内侧面不显示,若显示即为增厚 下肺韧带:两侧胸膜反折在肺门下方形成下肺韧带 先天变异:奇叶,10mm层厚,1.5mm层厚,MPR显示正常叶间胸膜,正常肋胸膜,肋胸膜和叶间胸膜增厚,下肺韧带和膈神经,奇叶和奇叶裂,奇叶和奇叶裂,二、正常CT表现,肺叶和肺段 (lobes an
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