泌尿外科围手术期不良事件,案例经过,患者女性，35岁，因“发现双肾结石10年”，于2016年10月9日入院，诊断“双肾结石”。拟行全麻下经皮肾镜右肾结石碎石取石术。,案例经过,入院当天10月9日正值月经周期第一天，行除尿常规外各项术前检查后，挂床请假回家。 12日例假结束，接医院通知次日来院并手术。 13日上午行尿常规，13:28电脑HIS系统可查询尿常规检查结果，医生未查此报告，14:40按计划手术。,案例经过,患者双肾结石诊断明确，但考虑双侧结石多发，且右肾结石体积比较大，右肾负荷大，与患者沟通后先行处理右肾结石。 术后当晚患者出现血压低，心率快，呼吸急促，白细胞降低，血小板下降，予开两路静脉通道补液扩容后，血压仍不高，考虑感染性休克。请ICU急会诊建议血管活性药物维持血压，积极纠酸，加强抗感染等治疗。与患者家属沟通后，10月14日转入麻醉ICU进一步救治。,入ICU后，积极抗感染、纠正凝血功能障碍、无创呼吸机辅助通气纠正呼吸衰竭、容量复苏、去甲肾上腺素静脉泵注维持循环，维持水电解质平衡及内环境稳定等治疗。 10月15日患者烦躁加重，无法配合无创呼吸机支持，严重低氧血症，跟家属沟通后立即行气管插管术。 10月16日行CRRT治疗，感染较前有所控制，但循环仍不稳定。,案例经过,案例经过,10月17日患者并发DIC，予大剂量去甲肾上腺素维持血压，呼吸机辅助通气，扩容，输注血浆、MAP、冷沉淀、血小板等改善凝血功能、贫血症状、增加有效循环血量，继续予CRRT维持内环境稳定、脱水治疗，增加呼吸机支持力度，改善氧合状况。 最终因重度感染性休克继发心、肺、脑、肾、血液系统损害导致DIC等多脏器功能衰竭，严重微循环障碍，于10月20日死亡。,不良事件出现,不良事件出现,原因分析,门诊医生,手术医生,麻醉医生,检验科,门诊医生门诊问诊不完整,手术医生核心制度未落实（三级医师查房制度、危急值管理制度）,麻醉医生随访制度未落实,检验科专科化危急值管理问题,3,2,1,对策一：泌尿外科进行病例回顾性分析,重新梳理并学习肾结石手术围手术期处理要点，提高对术前准备的认识,积累肾结石术后出现感染性休克的紧急处置经验,完善专科危急值等制度，规范诊疗流程,4,要求当事医生完成相关业务学习及考核，就此次事件进行适当考核处罚。,对策二：召开典型案例分析会,结合医疗质量管理办理患者安全目标，对案例的经过、涉及的制度流程、存在问题以及负面影响进行剖析：,发挥案例的警示作用 强化应对能力 提升质量安全意识和严谨的工作态度,对策三：泌尿外科完善个性化危急值及流程,制定泌尿外科尿液分析危急值： 白细胞计数超过上限200 /L 细菌计数超过上限500 /L 限泌尿外科住院患者,全院完善个性化危急值,电脑端接收危急值路径,发现危急值（黄色提示） 复检确认结果 标上备注：已复检,签发信息确认,签发检验报告结果,危急值登记，登记接收者工号,形成危急值记录列表,医护电脑端点击接收,手机端接收危急值路径,电话告知,短信发送到 会诊手机端,标准化病区危急值接收处理流程图,检验者确认危急值（复检）,接收人负责 跟踪落实,电脑LIS系统向病区发送网络通知,（复查）报告上级医生或科主任,采取相应诊治措施，在病程录中记录,检验科电话通知病区,电脑发送系统短信到会诊手机,经治（值班）医生处理,接收人向经治（值班）医生报告并登记,报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录,谁负责”原则，责任到人。,对策四：完善手术安全核查内容,更新病历模板，明确麻醉实施前进行的第一次核查中“其他”项目明确内容：生化、血常规、尿常规、心电图、凝血、输血前检查等。,明确手术安全核查流程,明确核查步骤,严格落实核查内容,把好术前最后一关,对策五：制定围手术期主诊医生负责制,围手术期主诊医生负责制,术前管理,术中管理,术后管理,改进效果,改进建议,医 院,患者安全案例的发生，不能仅仅认为是个人责任心问题，应重点分析安全管理流程中存在的漏洞，研究讨论如何改进制度流程，从而规范全院医务人员诊疗行为。,医务人员,1、严格落实各项医疗核心制度。 2、医务人员应有认真严谨的工作态度，各级医师严格履行岗位职责。,The End！,Thanks for your attention,苏州大学附属第二医院,术前管理,1）主诊医生必须认真询问病史，在完成术前常规检查的基础上进行必要的特殊检查，遵循“下级主动汇报、上级主动询问”原则，掌握患者病情，作出正确的术前诊断，完善术前各项准备工作。 2）主诊医生组织术前讨论，邀请麻醉、护理等相关科室人员参加，共同讨论拟定手术方案。按照医院手术审批管理制度要求，对危重、疑难、风险较大等特殊手术报医务部审批。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主诊医生应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机，无需手术审批。 3）术前谈话由主诊医生负责，向患者和（或）其近亲属说明手术的必要性、手术方案、手术风险、术后并发症等情况，手术同意书医患双方共同签名，一式两份。非患者本人签名，由其签字者提供授权委托书及双方身份证复印件。 4）麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作，完善麻醉术前访视记录。 5）择期手术通知单应在手术的前1个工作日上午10：00前送至手术室，以便手术室统一安排。 6）手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方在麻醉实施前和手术开始前，按医院手术安全核查流程图认真完成各项核查内容。,术中管理,1）手术过程中，主诊医生对病人全面负责，具有组织和指挥整个手术过程，完成手术操作的职责，其他人员均必须服从主诊医生的安排。 2）加强手术期间麻醉的观察与处理，对术中出现的各项异常生命参数，麻醉医师应及时分析处理，保证手术顺利进行。 3）手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主诊医生必须保持清醒的头脑，当机立断，控制病情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。改变原定手术计划应及时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能施行。 4）患者离开手术间前，手术医师、麻醉医师和手术巡回护士三方应再次按步骤完成安全核查工作。,术后管理,1）术后应由麻醉医师亲自护送病人过床，过床时要注意病人的生命体征，危重病人及大手术后病人，主诊医生负责病人安返病房。 2）主诊医生按照病历书写规范及时完成或督促下级医师及时完成手术记录和术后首程并签名。 3）病人送回病房后，主诊医生应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，交待术后注意事项及主要处理措施。 4）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，主诊医师应在术后24小时内查看病人，同时按照病历书写规范，术后应连续三天记录病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施，并完善三级查房制度，主诊医师必须至少有一次查房记录。 5）注意检查伤口，了解切口愈合情况，主诊医生应亲自或现场指导下级医师换药，严格按无菌原则进行。 6）加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验，合理使用抗菌药物。,