心 脏 瓣 膜 病,Valvular Heart Disease,重庆医科大学附属成都第二临床学院 成都市第三人民医院心内科 余秀琼 主任医师,内科学P298-314 第三篇第八章,心 脏 瓣 膜 病,概念： 瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的 功能或结构异常导致 瓣口狭窄及(或)关闭不全 病因： .炎症：风湿性最常见：二尖瓣最 常受累 .老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累 .粘连样变性 .先天性畸形,心脏瓣 膜 病主要内容,1.心脏瓣 膜 病的病理生理 2.心脏瓣 膜 病的临床表现 3.心脏瓣 膜 病的辅助检查 4.心脏瓣 膜 病的诊断 5.心脏瓣 膜 病的治疗,二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS,1.二尖瓣狭窄病因和病理,病因： 最常见为风湿热、女性多见 其他：老年钙化性、先天性发育异常 结缔组织病、多发性骨髓瘤 风湿热：A组溶血性链球菌 主要表现：心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑 次要表现：关节痛，发热、ESR及CPR升高、PR间期延长 1992年AHA根据Jones标准修订的风湿热诊断标准： 链球菌感染的证据+2项主要标准 +1项主要标准加2项次要标准,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房 压力增高,MS,2.二尖瓣狭窄病理生理,3.二尖瓣狭窄临床表现,二尖瓣狭窄,咯血,血栓栓塞,咳嗽,呼吸困难,二尖瓣狭窄临床症状,瓣口面积 1.5cm2,声嘶吞咽困难,二尖瓣狭窄的体征,二尖瓣面容,视：心尖搏动正常或不明显 触：心尖部可触及舒张期震颤 叩：典型者呈梨形改变 听：心尖部亢进、开瓣音 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 P 亢进分裂 三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄心脏体征,彩色超声心动图确诊,二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动 二尖瓣回声增强增厚开放明显受限,彩色超声心动图确诊,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失 二尖瓣前叶城垛样改变，后叶同向运动,M型：正常二尖瓣前叶活动双峰,心电图：二尖瓣波,电轴右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波” 可表现为心房纤颤,胸片-“梨形心“,左房右室增大 右心缘有双心房影 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆 肺淤血,4.二尖瓣狭窄诊断,呼吸困难 咳嗽 栓塞 咯血 声嘶,心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,确诊,M型 二维 CDFI,体征,心脏彩超,症状,二尖瓣面容,心脏杂音,5.二尖瓣狭窄鉴别诊断, 相对性二尖瓣狭窄： 重度贫血 左向右分流先心 甲亢 Austin-Flint杂音严重主闭 左房粘液瘤杂音多随体位变动,二尖瓣狭窄并发症,心房颤动：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并发症 血栓栓塞：20%发生，80%有心房纤颤 右心衰竭：发生率20% 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见,经皮球囊成形术PBMV,内科治疗 预防链球菌感染和风湿热复发 改善症状和心功能 预防栓塞,外科治疗 人工心脏瓣膜置换术,6.二尖瓣狭窄治疗原则,二尖瓣狭窄的治疗,并发症治疗 大咯血： 坐位、镇静、利尿剂 急性肺水肿 用硝酸制剂，避免用扩小A药； 正性肌力药无益，仅当伴心室率快时用,MS的治疗,心房颤动（AF） 恢复窦律，控制室率，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律 病程1年，LA径60mm，无高度或完全性AVB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。 不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。 慢性af长期抗凝INR 2.0.0,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,二尖瓣疾病,二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence MI Mitral Regurgitation MR,1.MI病因和病理,分类急性、慢性 瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎、外伤、瓣周漏等 瓣环：退行性变、瓣环钙化等 腱索：纤维化增厚、钙化、坏死断裂 乳头肌：缺血、坏死断裂 心肌：心肌病、冠心病,2.MI的临床症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 代偿期长，肺淤血症状晚,2.MI的临床体征,慢性 心尖搏动 增强，心界向左下扩大 心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音 可伴有收缩期震颤 前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导 后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性,MI的临床体征,急性 心尖搏动增强 P2亢进、心尖区闻及S4 心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、响度较慢性低 严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音,MI的辅助检查,急性MI,慢性MI,心影多正常 明显肺淤血征,左房左室增大 晚期肺淤血征,线检查,MI的辅助检查,心电图 急性者可正常或窦速 慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变房颤常见 超声心动图确诊 收缩期反流束 轻局限于二尖瓣环附近 中达到左房腔中部 重达心房顶部，贯穿整个心房,3.MI的的诊断,急性MI,慢性MI,病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊,心尖部典型杂音 X线LA、LV增大 超声心动图确诊,MI的鉴别诊断,鉴别诊断 :杂音特征、心脏彩超 生理性杂音I-II级 相对二尖瓣关闭不全左室扩大 室间隔缺损全收缩期杂音 主动脉瓣狭窄 三尖瓣关闭不全右室扩大,MI的并发症,心房颤动:见于3/4的慢性重症MI 感染性心内膜炎:较MS常见 体循环栓塞:较MS少见 左心衰竭,4.MI的治疗,内科治疗 急性 治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。 扩张动脉和快速利尿：减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量 主动脉内球囊反搏（IABP）：增加心排血量 外科治疗是根本措施,4.MI的治疗,慢性 内科 预防IE、风湿热 无症状不需治疗，定期随诊 Af处理同MS，控制心室律，抗凝 CHF限盐、强心、利尿、ACEI,外科治疗：是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前 慢性 药物治疗无效，左室功能进行性恶化 心功能II级，左室收缩末期容积30ml/m2 重度MR伴心功能III-IV级 急性：在药物控制症状基础上紧急或择期手术,4.MI的治疗,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS,1.AS的病因和病理,先天性畸形：二叶瓣畸形 老年性钙化： 风湿性心脏病（风心病）,主动脉瓣狭窄病理,正常瓣口面积3.0-4.0cm2 1.0cm2时有症状,主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚,AS临床症状,症状 “三联征” 呼吸困难(95%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 晕厥(30%)：脑缺血引起,AS临床体征,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4 杂音:主动脉瓣区，为射流样、粗糙、递 增-递减型,伴震颤 向颈部传导 其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位,AS辅助检查,超声心动图,AS辅助检查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,AS诊断, 典型杂音 +超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变,AS鉴别诊断,先天性主动脉瓣上狭窄:杂音在胸骨右缘2肋间 先天性主动脉瓣下狭窄:常闻S4 肥厚梗阻型心肌病:杂音胸骨3.4肋间最响,AS并发症,心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 心力衰竭 感染性心内膜炎 体循环栓塞 胃肠道出血,AS治疗,目的：缓解症状、观察进展、择期手术 内科治疗,预防感染性心内膜炎 无症状定期复查 心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂 心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩张剂和受体阻滞剂,AS治疗,目的：缓解症状、观察进展、择期手术 措施：介入及外科治疗,PBAV（经皮主动脉瓣球囊成形术） TAVI （经皮主动脉瓣置换术） 外科治疗,晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压50mmHg；瓣口0.8cm2或0.5cm2/m2,主动脉瓣疾病,主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI AR,AI病因和病理,急性:,感染性心内膜炎 主A夹层 外伤 人工瓣膜瓣周漏,慢性:,主动脉瓣叶疾病,2/3为风心病,主动脉根部扩张 马凡综合征 、梅毒性主动脉炎、其它,AI病理,AI临床症状,急性 轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰 慢性 心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰,AI临床体征,慢性 血管 周围血管征；收缩期杂音 心尖搏动 抬举性，向左下移动 心音 S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一 性；心尖区S3 心脏杂音 主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样；心底部收缩期 喷射音；Austin-Flint杂音,AI辅助检查,线检查 急性 肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常 慢性 左室、左房增大、主动脉弓扩张,AI辅助检查,心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图：确诊 舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43% 多普勒UCG高敏感、准确,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主A瓣,AI诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别:左缘抬举样搏动，P2亢进 Austin-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别 前：紧随S后，S 后：紧随开瓣音后， S,AI治疗,内科治疗：预防BE、风湿活动，限制体力活动 利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药 外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,多瓣膜病（自学）,多瓣膜病：同时累及个瓣膜的疾病，也称联合瓣膜病,一种病因损害多个瓣膜 一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继发近端瓣膜功能损害 多种病因损害不同瓣膜,常见多瓣膜病（自学）,MS+AI MS+AS AS+MI AI+MI 三个瓣膜病变MS+TI或MS+PI,内容总结,1.MS,MI,AS,AI的病理生理 2. MS,MI,AS,AI的临床表现 3. MS,MI,AS,AI的辅助检查 4. MS,MI,AS,AI诊断及鉴别诊断 5. MS,MI,AS,AI的治疗原则,