1 4 4 中国微创外科杂志 2 0 1 0年 2月第 1 0卷第 2期C h i n J M i n I n v S u r g ， F e b r u a r y 2 0 l 0， V o I 1 0 N o 2 腔镜甲状腺手术的麻醉管理 曾 鸿 郭向 阳 ( 北京大学第三医院麻醉科 ， 北京1 0 0 1 9 1 ) 临 床 论 著 【 摘要】 目的 总结腔镜甲状腺手术的麻醉管理经验。 方法2 0 0 7年6月 一 2 0 0 9年 6月， 在全麻下行胸前壁和乳晕 入路或腋窝乳晕入路腔镜 甲状腺手术 2 2例 ， 分析充气前 、 充气 后 3 0 m i n的收缩压 ( S B P ) 、 舒 张压 ( D B P ) 、 心率 ( H R ) 、 呼气末 c 0 分压( P C O ) 。 结果 1 2例( 5 4 5 ) 在手术室内拔管 ， 1 O 例 ( 4 5 5 ) 在麻醉后监护 室( P A C U ) 拔管 ， 手术结束至拔除 气管导管时间 4 5 2 ra i n ， 平均 1 5 5 m i n 。充气 后 3 0 m i n ， S B P 、 D B P 、 HR的变化 与 充气 前 比较差 异无 显著 性 ( 尸0 0 5 ) ， P c O ： 与充气前 比较显著升高( P4 5 m i l l H g ， 可适 当增 加呼吸频率。术毕前 1 5 m i n停止吸入七氟烷 ， 术毕 时停 止泵 入瑞芬 太尼 。 拔管标 准： 清醒 ， 吞咽 反射恢 复 ， 抬头 时间 5 S ， 最大吸气负压 2 0 c m H ， 0 。 1 2 3 手术方法仰卧位 ， 颈部稍微伸展 ， 采用胸 前壁和乳晕入路或腋窝乳晕 入路 ， 用含 肾上腺素( 1 1 4 5 mg ： 5 0 0 m 1 ) 的生 理 盐 水 皮 下 注射 及 超 声 刀 保 持 清 晰的镜下术野 ， C O ， 压力 6 8 m m Hg 。 1 2 4 观察指标分析充气前 、 充气后 3 0 m i n的 收 缩 压 ( s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e ， S B P) 、舒 张 压 ( d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e ， D B P) 、 心 率 ( h e a r t r a t e ， H R) 、 呼气末 C O 分压( P T C O ) 。 1 2 5统计方法采用 S P S S 1 0 0软件进行分析 ， 计量资料以 s 表示 ， 充气前后 比较采用配对 t 检 验 ， P0 0 5 ) ， P C O 与充气前 比较显著升高 ( P0 0 5 ) ， 但都在 正 常范 围 ( 3 0 4 5 m m H g ) 之 内。病人 均安 返病房 。 表 1 充气前及充气后 3 0 mi n S B P 、 D B P 、 HR、 P E T C O2 的比较 ( n=2 2 。 xS ) 其 中 1 例 2 7岁女性 ， C O 充气时间达 2 7 5 mi n ， 术中 P E T C O 维持在 2 73 3 mm Hg ， 术毕 自主呼吸 恢复 ， 意识未恢复 ， 未拔管送入 P A C U， 动脉血气 p H 值 7 1 5 ， P C O 2 8 0 m m H g ， P O 2 2 4 4 m m H g ， B E 一 2 3 ， 考虑 患者意识 未 恢 复 与 C O 蓄 积 有 关 ， 予 呼 吸机支 持 ， 4 0 mi n后 呼其 睁 眼拔除 气管导 管 ， 并 给予 新斯 的明 1 mg和 阿托 品 0 5 m g ， 再 次 查 动 脉 血气 p H值 7 3 5， P C O 2 4 4 mm Hg ， P O 2 9 2 m m H g ， B E 一 2 2。 术后病理示结节性 甲状腺肿 1 4例 ， 甲状腺腺瘤 5例 ， 甲状腺 乳头 状瘤 3例 。 3 讨论 腔镜甲状腺手术与传统 甲状腺手术最大的不同 之处在于需要人为地在皮下制造出一个手术操作的 空间， 比较常用的方 法是采用水分离法 ( 生理盐水 5 0 0 m l +肾上腺素 1 m g ) ， 然后注入 C O ：维持手术 空间。对于腹腔镜或后腹腔镜手术 ， C O 气腹对机 体的影响主要是两方面 的因素造成的 ， 一是 C O 吸 收入血 ， 二是增高的腹腔或后腹腔压力产生的机械 压迫 效 应 。而 在 颈 部 注入 C O ，是 否 与 在腹 腔 或 后 腹腔 注 入 C O 有 相 似 的 效 应 ， 国 内外 相 关 文 献 较 少。在围术期麻醉管理上需注意以下几点。 3 1 术前评 估 3 1 1 病例的选择C O ， 是强力的脑血管扩张剂 ， 它可直接舒张脑血管平滑肌 ， 增加脑血流量 ， 加上腔 镜甲状腺手术 时 C O ， 充气对颈 内静 脉可能的压迫 作用 ， 有发生颅 内压增高 的可能性 。但是孟秀丽 等 在后腹腔镜手术 中观察到 ， C O ： 气腹后虽然脑 血流明显增加 ， 却未造成 明显脑组织缺 氧和无氧代 谢现象。R u b i n o 等 在猪模型的研究 中观察到， 随 着 C O 灌注压的增高 ， 颈静脉及相应的脑脊液 回流 减少 ， 加上高碳酸血症及脑血管扩张 ， 引起了颅内压 增高 。因此他认为该方法不宜用于颅脑占位及脑血 1 4 6 中国微创外科杂志 2 0 1 0年 2月第 1 0卷第 2期C h i n J Mi n I n v S u r g ， F e b r u a r y 2 0 1 0 ， V o 1 1 0 N o 2 管 病 变 的 患 者 ， 并 且 C O ：灌 注 压 不 宜 超 过 1 0 m i l l Hg 。 周争等 也从兔模型的研究中观察到， 颈部 灌注 C O ， 压力控制在 1 0 m m H g 对颅内压无明显影 响。这些都提示在选择病人时要注意排除颅脑占位 及脑 血管病 变 的患 者 。我 们 的经 验 是 ， 在术 前访 视 时要注意询问相关病史， 无头痛 、 恶心呕吐、 视物模 糊等可疑颅 内高压症状。 3 1 2 术前评估C O 气腹期间 ， P a C O ： 的升高可 能与多种因素有关： C O ：的吸收， 通气 血流 比例失 调造成生理无效腔增大， 以及代谢增强等。但是， 选 择氧化亚氮或氮气来建立气腹 时并未发 现 P a C O ： 升高 ， 表 明 C O ，吸收是 引起 P a C O 升高的主要原 因 。腔镜甲状腺手术相当于人 为地制造 了皮下 气肿 ， 再 加 上颈部 血 流丰 富 ， 有 利 于 C O ，的吸收 ， 所 以腔镜甲状腺手术很 容易发生酸 中毒或高碳酸血 症 。因此， 术前对患者心肺功能的检查与评估十 分重要 ， 尤其要关注患者的通气功能 ， 可以通过一些 简易 的检 查 ， 如 吹火 柴 试验 ， 进 行初 步 判 断 ， 必要 时 应行肺 功能检测 。 3 2 麻醉 管理 3 2 1 麻醉方法本组病例全部采用气管内插管 静吸复合全身麻醉， 能有效解决颈部充气而造成的 压 迫和牵 拉反应 。 3 2 2 术 中监 测 首 先 要 注 意 C O ， 灌 注压 的 控 制。B e l l a n t o n e等 证 实， 当 C O ，灌 注 压超 过 1 5 m n l H g 时 ， 易造成 广泛严 重的皮 下气肿 ， 甚至 纵隔 气 肿 ， 进而影响呼吸、 循环功能 ， 导致 酸中毒及高碳 酸 血症 ， 故使用高于 1 5 mi l l H g的压力是相当危险的。 L a i 等 报道 ， c O 压力为 6 m m Hg 时 ， 术 中血流动 力学稳 定 ， P T C O 正 常 ， P a C O 低 于 4 0 fi l m H g 。在 本组病例中， 虽然充气后 3 0 mi n P C O ： 与充气前相 比有显著性增加， 但 P C O ： 都在安全范围之内， 无 需调整呼 吸参数。这与术者采用 68 1 1 1 1 1 H g的 C O 压力有关 ， 而且由于术中吸引以及泄漏等原因， 实际的 C O ：压力可能更低 。其次 ， 推荐 同时进行 P C O 和动脉血气 的监测。本组 腔镜 甲状腺手术 的患者多为中青年 女性 ， 心肺功能多数 良好 ， 监测 P C O ： 可以反映 P a C O ：的变化 ； 若患者有严重的肺 部疾病 ， P C O ： 并不一定与 P a C O 平行， 必要时需要 做动脉血气分析获取更准确的信息来指导麻醉管理。 3 3 术 后转归 长 时间 的腹腔镜 手术 可 以使 C O ， 在骨 骼 肌 、 肝 脏 等组织器 官 中蓄积 ， 而 且疏 松 的蜂 窝 组 织能 很快 吸收 c 0 ， 这种现象能持续到放气后 4 h ， 拔管后 自主呼吸通气量不足以及蓄积 的 C O ： 释放入血， 使 术后短时间内患者 P a C O 仍能维持较高水平 ， 因此 要严格掌握拔管指征， 待患者完全清醒 ， 肌力达到 5 级后再拔管 ， 有条件最好送 P A C U继续观察 ， 必要时 需 要做动 脉血气分 析 。 由于腔镜 甲状腺手术开展时间不长， 其安全性 和可行性依赖于严格而准确的病例选择 ， 本组病人 都较年轻 ， 并且都没有心肺脑合并症 ， 但随着技术熟 练和经验的不断积累 ， 腔镜 甲状腺手术的适应证会 逐步拓宽 ， 对于年老体弱 、 心肺功能差的患者 ， 应严 密监测并深入进行临床观察研究。 参 考文献 1 Hu s c h e r CS， C h i o d i n i S， Na p o l i t a n o C， e t a 1 En d o s c o p i c fig h t t h y r o i d l o b e c t o m y S u r g E n d o s c ， 1 9 9 7 ， l 1 ( 8 ) ： 8 7 7 2 G o t t l i e b A， S p r u n g J， Z h e n g XM， e t a 1 Ma s s iv e s u b c u t a ne o u s e mp h y s e ma a n d s e v e r e h y p e r c a r b i a i n a p a t i e n t d u r i n g e n d o s c o p i c t r a n s e e r v i c a l p a r a th y r o i d e c t o my u s i n g c a r b o n d i o x i d e i n s u f fla t i o n An e s t h An a l g ， 1 9 9 7 ， 8 4 ( 5 ) ： 1 1 5 41 1 5 6 3 庄心 良， 曾因明， 陈伯峦 ， 主编 现代麻醉学 第 3版 北京 ： 人 民 卫生出版社， 2 0 0 3 1 3 6 3 ， 8 8 4 孟秀丽 ， 张利萍 ， 蒋建渝 后腹腔镜手术 C O 2气腹 对脑 氧供需平 衡的影响 中国微创外科杂志 ， 2 0 0 5 ， 5 ( 6 ) ： 4 3 34 3 4 5 Ru b i n o F， P a mo u k i a n VN， Z h u J F， e t a 1 En d o s c o p i c e n d o c r i n e n e c k s u r