1,全国基层医疗机构 抗菌药物合理利用培训,2,抗菌药物临床应用监测与评价 福建医科大学附属协和医院 药学部 刘茂柏 E-mail: liumb0591,3,卫生部 抗菌药物临床应用监测网,4,组织结构,总后卫生部,国家中医药管理局,卫生部医政司,医疗质量管理评价处,细菌耐药监测网 设置于 北京大学临床药理研究所,抗菌药物临床应用监测网 设置于 中国医院协会药事管理专业委员会,专家顾问,抗菌药物临床应用监测网工作办公室,5,信息技术组,分析评价组,数据采集组,抗菌药物临床应用监测网工作办公室,6,建立“两网”的目的,* 贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用 * 建立我国国家水平的“抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网” * 建立相关国际领域交流合作平台 * 为我国抗生素合理使用提供科学指导数据 * 制订不合理用药干预措施,7,“两网”调查内容,抗菌药物临床应用状况的调查分析 细菌耐药监测情况 两者的相关性,8, 调查分析 医疗机构抗菌药物临床用药状况 结合细菌耐药监测情况（上报与送检） 分析抗菌药物临床用药合理性,9, 评估干预,多学科专家的参与和合作 综合分析抗菌药物应用存在的问题 导致病原菌耐药水平增高的相关因素 确定相应对策进行干预,10, 定期发布抗菌药物应用和耐药情况 为医疗机构合理使用抗菌药物、遏止细菌耐药性提供技术支持 为国家制定、调整药物用药的策略提供依据 为修改抗菌药物临床应用指导原则提供依据 提高促进合理使用抗菌药物干预措施的科学性和有效性,11,抗菌药物临床应用监测网的定位,以医院为单位 医疗机构抗菌药物“使用水平” 医疗机构抗菌药物使用的基本情况 了解抗菌药物使用率和使用强度 探索导致抗菌药物使用率和使用强度过高的原因 全国性 抗菌药物 实际使用 合理用药 监测,12,抗菌药物临床应用监测网的启动,2004年12月“监测网”试行启动 (2004年12月2005年12月试运行3次) 2006年5月正式建立 （2006年6月2008年6月已完成工作5次） 成员单位 全国六大行政区 三级甲等综合医院（4588113128160） 分网:广东、广州、新疆（河北、北京;上海、山东、新疆兵团）,13,14,成员单位分布 0406年度参加监测网成员单位,15,2007年监测网成员单位,16,工作步骤,确定监测工作专家小组 制定工作计划，确定工作范围与目标 建立用药评价标准 工作培训 收集数据与数据分析 监测结果反馈 后续干预措施,17,抗菌药物临床应用监测网运行情况,方法与内容 （一）培训：信息员、负责人 （二）监测内容 1.200x年度全院抗菌药物使用金额统计 2. 200x年3、6、9、12月中选一周调查出院病人（非手术组、手术组）抗菌药物使用情况 （单病种手术病人抗菌药物使用情况） 3. 200x年3、6、9、12月16日一日门诊成人普通处方（100张）抗菌药物使用情况 4. 200x年度住院病人抗菌药物消耗量情况（DDD/100人天）,18,抗菌药物临床应用监测网运行情况,（三）监测方法与指标 监测方法 统一工作方案、工作软件 回顾性 二阶段抽样-分层抽样 系统抽样 WHO-DDD（规定日剂量）,19,工作方案调查表格 表1 全国抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表2-表1.doc 表2 200X年112月抗菌药品消耗金额调查表3-表2.doc 表31 非手术病人抗菌药物使用情况调查表4-表31（2）.doc 表32 手术病人抗菌药物使用情况调查表 表4 门诊处方用药情况调查表7-表4.doc 表5 200X年112月住院病人抗菌药物使用情况调查表8-表5.doc,20,调查周期与对象,每季度1次，各为15例非手术病人病历、15例 手术病人病历（分别为1周，合计4周）表3-1 与表32（表6） 每季度1次， 100张门诊病人处方（分别为1天， 合计4天）表4 年度全院住院病人抗菌药物使用情况表2 年度病原菌耐药情况细菌耐药监测网 年度抗菌药物消耗金额表5,21,主要监测指标,以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进行快速、客观、标准化定性评价 便于分析，找出问题的根本原因 便于后续干预措施实施,22,主要监测指标,* 医院指标（1、2） * 处方指标（311） * 评价指标（12） * 其它指标（ 13、14 ）,23,医院指标,指标1：已制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则 已实行抗菌药物临床应用分级管理办法 指标2：抗菌药物消耗情况,24,处方指标,指标3：抗菌药物使用率 指标4：联合用药率 指标5：使用抗菌药物患者的平均用药品种数 指标6：使用抗菌药物患者的平均用药天数 指标7：使用抗菌药物患者的平均用药费用 指标8：抗菌药物使用排序 指标9：抗菌药物使用强度 指标10：门诊以通用名开处方的百分率 指标11：门诊处方抗菌药物消耗金额统计,25,评价指标,指标12：临床应用抗菌药物合理性评价 其它指标 指标13：使用抗菌药物的患者平均住院天数 指标14：使用抗菌药物的患者有病原菌检测及药敏试验的比例,26,临床用药合理性评估的目的,测算临床应用抗菌药物是否 适当、安全 有效、经济 （建立合理用药指南、评价药物治疗效果、加强用药过程中的责任和作用、控制药品成本支出、预防与药物相关的问题发生、确定新信息收集的内容及再培训的范围）,27,合理用药评价标准确定的依据,主要依据“抗菌药物临床应用指导原则” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则 * 抗菌药物预防性应用的基本原则 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用的基本原则 * 卫生部办公厅“卫办医发（2008）48号” 文件（卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知）,28,主要评价内容,基于两个方面： （1）适应证有无指征应用抗菌药物 （2）药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理,29,主要评价的内容与要求,有适应证5-表3-3 评价意见纸质表.doc 药物选择 每次用量 每日用药次数 用药途径 溶媒 治疗用药疗程（主要表31） 联合用药 围手术期用药（术前、术中、术后）（表32） 更换药品,30,合理用药评价步骤与要求,分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证 第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性 *无适应证者不评价,31,用药监测结果举例：处方指标： 3,抗菌药物使用率测算非手术患者使用抗菌药物和手术患者预防用药的广泛程度与水平 （动态变化） 资料来源：表3（病历）,32,一个时间点（某一天）或一段时间内（一个月或一年）接受抗菌药物治疗的患者在所有患者中所占的百分比或平均百分比；也可以分别计算不同种类疾病患者或不同种类抗菌药物的使用率。 该指标统计方便、简单，是国内相关研究最常采用的指标之一。,使用率,33,抗菌药物使用率（比较高、呈下降趋势） *各时段住院病人抗菌药物使用率,34,*不同类别手术抗菌药物使用率（高、历次结果变化不大） 各时段不同切口类别抗菌药物使用率（）,35,处方指标： 8,抗菌药物使用排序 测算抗菌药物使用频度（广泛程度） 统计各种、各类抗菌药物使用频度的排序 （动态变化的参数） 资料来源：表3（病历）、表5（药剂科统计室）,36,*各种类别抗菌药物使用排序（抗菌药物共分为21个类别） 20052007年类切口各种类别抗菌药物 使用前3类排序高度集中,37,*各品种抗菌药物使用排序 各年度类切口预防使用前4种抗菌药物排序高度集中,38,* 细菌对药品耐药情况 5种细菌对累积DDD数排序前3位药品耐药率,39,处方指标： 9,抗菌药物使用强度（DDD/100人天） 测算住院病人抗菌药物使用水平（消耗量） 资料来源：表5（药剂科统计室） 测量单位DDD（规定日剂量）： 为药物主要适应证的平均每日维持剂量（成人）。 采用每天每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD数来测算DDD/100人天。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。,40,采用WHO 颁布的药物每日约定剂量（规定日剂量DDD）标准，将各种抗菌药物的消耗量换算成累积DDD数量，并进一步计算各医院使用抗菌药物的DDD/100人天，以便统计分析和数据比较。,庆大霉素 24万单位,青霉素 320万单位,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆大霉素 1 DDD,青霉素 1DDD,头孢他啶 1DDD,+,+,= 3DDD,41,DDD,42,抗菌药物使用强度（DDD/100人天） 比较高、呈现下降,43,抗菌药物使用强度（DDD/100人天）,44,图 2005年（83家）抗菌药物DDD/100人天,45,2006年（116家）抗菌药物DDD/100人天,46,2007年（121家）抗菌药物DDD/100人天,47,图 欧洲140家医院抗菌药物DDD/100人天,48,评价指标： 12,临床应用抗菌药物合理性评价 测算临床应用抗菌药物是否适当、安全、有效、经济 （动态变化） 资料来源：表3（病历） 依据“抗菌药物临床应用指导原则” 将临床用药过程分为有无适应証、用法、用量、药物选择、联合用药是否得当、围手术期预防用药情况等多个项目进行用药的合理性评价,49,不合理用药情况比较多见,50,2007年非手术组不合理用药情况,51,2007年非手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况,52,非手术组病人无适应证用药：,多见于预防用药 如：冠心病、糖尿病、癌症、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）,53,举例1：,男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间： 3月13日 3月17日 3月13日入院 T36 （用药期间T均正常） WBC3.8109/L 用药情况： 3月14日10:00 3月16日10:00 青霉素640万单位+盐水100ml qd 静滴 3月14日13:20 3月16日10:00 头孢吡肟1.0 +盐水100ml qd 静滴,54,男 72 高血压 病窦综合征 住院时间07年2月26日3月14日（住院期间T36.437 、WBC 3.53109/L、肝肾功能均正常） 用药情况： 3月2日16:153月6日10:00 头孢哌酮舒巴坦6.0 GS 250ml QD 静滴,举例2：,55,2007年手术组不合理用药情况,56,2007年手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况,57,2007年各季度手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况,58,围手术期用药时间不合理等情况比较突出 某医院围手术期用药时间不合理情况比较表,59,2007手术组围手术期预防用药时间不合理情况,60,举例3：,患者 男 50岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌） 手术时间：2006年6月2日9：1510：15 用药情况： 6月2日9：006月5日9：00 头孢哌酮舒巴坦 8.0 GS 500ml QD 静滴,61,hebei,女 41岁 右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小） （右乳腺局部切除术） 手术时间：2008年3月5日16:0016:45 用药情况： 3月5日10:30 3月10日8:00 头孢吡肟3.0盐水500ml qd 静滴,举例4：,62,shanghai,女 68岁 冠心病、高血压病 2007年3月8日9:3011:00冠脉搭桥术 用药情况： 3月8日8:30 9:00 头孢吡肟2.0盐水100ml qd 静滴 3月8日16:00 3月12日16:00 头孢吡肟2.0盐水100ml