资源预览内容
第1页 / 共41页
第2页 / 共41页
第3页 / 共41页
第4页 / 共41页
第5页 / 共41页
第6页 / 共41页
第7页 / 共41页
第8页 / 共41页
第9页 / 共41页
第10页 / 共41页
亲,该文档总共41页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
胸痛的诊断与鉴别诊断,概论,胸痛是指患者胸部(从上颌到上腹部)的一种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群,病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后,及时进行诊断具有特别意义。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520。,内容,胸痛的可能病因 胸痛问诊的重点及意义 体格检查要点 必要的辅助检查 常见几种致命胸痛 实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点,胸痛的可能病因,1、胸内结构的疾病: 心脏:AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病 非心脏结构: 主动脉:主动脉夹层 肺:肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜:胸膜炎 消化道:食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病 膈肌:膈疝 纵膈:肿瘤,胸痛的可能病因,2、胸壁组织:皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病 3、膈下脏器(少见):胃、十二指肠、胰脏、胆囊。 4、功能性疼痛:心神经官能症、X综合征、过度通气。,胸痛问诊的重点及意义,部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 (一)疼痛部位提示: l、 胸骨后:主动脉夹层、食管疼痛; 2、心前区:心包炎、肋软骨炎、带状疱疹; 3、胸部侧面:胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛; 4、心尖区(左乳头下):功能性胸痛、脾曲综合征;,胸痛问诊的重点及意义,(二)放射部位提示: 1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧:AMI、心包炎 2、放射到背部:主动脉夹层 (三)疼痛性质提示: 1、压迫性、压榨性、闷胀感:支持心肌缺血性疼痛 2、刀割样锐痛:支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3 、撕裂样剧痛:主动脉夹层 4、针扎样、电击样:功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹,胸痛问诊的重点及意义,(四)诱发和缓解因素的提示: 1、心肌缺血性胸痛:常由劳力或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油可缓解; 2、非心肌缺血性胸痛: 食管痉挛:进冷液体诱发或自发 胸膜炎、心包炎:呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛:触摸或运动加重 过度通气性胸痛:呼吸过快诱发,胸痛问诊的重点及意义,(五)持续时间提示: 1、瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛; 2、2至10分钟:心绞痛 3、10至30分钟:不稳定心绞痛 4、30分钟或持续数小时:AMI、心包炎、主动脉夹层,带状疱疹,肌骨骼痛;,胸痛问诊的重点及意义,(六)伴随症状的提示: 1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞; 2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌; 3、胸痛伴发热一-见于肺炎、胸膜炎、心包炎; 4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿; 5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病; 6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。,体格检查要点,生命体征:血压、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤:湿冷? 颈部:颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓:单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部:压痛(剑突下 、胆囊区)? 下肢:单侧肿胀?,必要的辅助检查,血常规 心肌酶学肌钙蛋白 D-二聚体 动脉血气大便潜血 ECG、X-ray腹部B超、心脏超声 主动脉螺旋CT CAG,不稳定心绞痛,症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨感,向颈部下颌左肩左臂放射,持续2-10分钟或更久,硝酸甘油可以缓解: 体征:多无明显体征; 辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常; 处理: 供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化 “MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林),急性心肌梗死,症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解; 病史:多有反复胸闷胸痛病史; 体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音; 辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变;,主动脉夹层,症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部,常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一发作就痛到极点,可有晕厥。 病史:多见于40岁以上男性,90以上有高血压或Marfan综合症。 体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏动,新发杂音; 辅助检查:UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;,张力性气胸,症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧 病史:常有用力或屏气的病史; 体征:血压大幅度波动,气促,一侧胸廓饱满气管偏移,叩呈鼓音,呼吸音减弱或消失; 辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊;,肺栓塞,症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧; 病史:多有高凝倾向; 体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音; 辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,约26的病人ECG出现SIQT,血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。,心包炎,另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛,其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。,主动脉瓣狭窄或关闭不全,可出现典型的心绞痛症状,听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音,心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。,肥厚型心肌病,主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥,听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波,相应导联T波直立。超声心动图可确诊。,功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。,胸壁病变所致胸痛,病例摘要:患者男性,69岁。主因反复胸痛1天,加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适,时轻时重,自服解热镇痛药物后略减轻,2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木,呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体:T36.5、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg,左胸第5-6肋间压痛明显,局部皮肤完整,无红肿,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰言,心音有力,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。心电图示:窦性心律,偶发室性早搏,V3-V6T波低平倒置。,胸壁病变所致胸痛,入院诊断:急性冠脉综合征。按该病处理患者症状缓解不明显,多次描记心电图未见明显动态变化,心肌标志物正常。入院第3天,患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹,周围绕以红晕,个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂,并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊断:左胸壁带状疱疹。,胸壁病变所致胸痛,讨论:胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见的一种,如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征:疼痛的部位固定于病变处,且局部有明显压痛。深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状,查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛,故应考虑为胸壁病变。,胸膜病变引起的疼痛,病例摘要:患者男性,35岁。主因发热4小时,突发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来无明显诱因出现发热,咽部不适,偶有干咳,体温波动在38-38.7之间,自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛,深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体:T38.5,BP130/90mmHg,P110次/分,神清,咽红,充血明显,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,右侧可闻及胸膜摩擦音,心音有力,律齐,无杂音。心电图示:窦性心动过速,血常规示:WBC4.210 9/ L ,中性60%,胸片未见异常。,胸膜病变引起的疼痛,诊治经过:初步诊断:病毒性胸膜炎,进一步查胸部CT示:右侧胸腔少量积液,给予氟美松10毫克静注及抗病毒治疗后,胸痛很快缓解。,胸膜病变引起的疼痛,讨论:胸膜炎症早期先有胸膜充血,水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液,壁层胸膜受累时,出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛,多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增加,胸痛可自行缓解。其共同特点为:多伴咳嗽或咳痰;常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活动并不引起疼痛;胸壁局部无压痛;常伴有原发疾病之症状;早期X线检查不能及时发现病变时要及时查胸部CT。,食管病变引起的疼痛,病例摘要:患者男性,70岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次,随后突发心前区疼痛,为剧痛,伴全身大汗,向背部放射,无抽搐及呼吸困难,急呼“120”来诊,现场测血压190/100mmHg,予“心痛定” 10毫克舌下含服后接回。既往有高血压病史多年,血压最高170/100mmHg。入院查体:T36.7,P110 次/分,R20次/分,BP190/100mmHg,急性面容,神清,无颈静脉怒张,双下肺可闻及少许湿啰音,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音正常。辅助资料:血常规:WBC4.810 9/ L ,中性73%,RBC4.231012/ L, PLT23010 9/ L ,血糖6.6mmol/L,心电图:窦性心动过速,胸前导联ST段压低。,食管病变引起的疼痛,入院初步诊断:胸痛原因待查:急性冠脉综合征?主动脉夹层动脉瘤?,食管病变引起的疼痛,诊治经过:先后三次全导心电图检查未见动态变化,6小时后心肌标志物检查TNT0.1ng/L,心脏彩超未见异常,基本可以除外冠心病的可能。再次查体发现左下肺呼吸音减低,腹肌紧张,剑下压痛明显,反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示:左侧液气胸,中至大量积液,左下肺感染,于入院小时查胸部CT示:左侧液气胸,肺组织压缩25%,左肺不张,纵隔向右移位,不除外纵隔疝形成。收住胸外科,行胸腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造影示:左侧胸腔大量积液,纵隔及气管向右侧移位,食管下端距贲门约3cm处破裂,大量造影剂漏入左侧胸腔。,食管病变引起的疼痛,最后明确诊断为:食管下端破裂,漏入左侧胸腔。,食管病变引起的疼痛,讨论:食道病变可由许多病因引起,包括感染、化学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症等病变。其共同特征为:胸痛位于胸骨后,呈持续进行性隐痛或钻痛,常放散至肩背部。吞咽时疼痛加剧,伴有吞咽困难。对于自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增,致使临近横膈上的食管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关,有人称之为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔,有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症,若不及时治疗,48小时内死亡率为100%。,纵隔疾病所致的胸痛,病例摘要:患者男性,60岁。主因反复左胸部疼痛年,再发3个月入院。患者1年前无明显诱因出现左胸疼痛,伴有胸闷,气促,舌下含服硝酸甘油等有所缓解。发作严重时面色苍白,濒死感,疼痛发作时曾反复查心电图均示窦性心律,频发房性早搏,肢导低电压,T波低平,均按急性冠脉综合征治疗。3月前症状反复,疼痛较前加重,双下肢浮肿。入院查体:T36.9,P106次/分,R20次/分,BP140/85mmHg,消瘦,精神差,左肺呼吸音低,心率106次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音,腹平软,肝脾未触及。,纵隔疾病所致的胸痛,诊治经过:入院初步诊断:急性冠脉综合征。但按急性冠脉综合征处理效果不佳。查胸片示左侧胸腔积液,心脏呈烧瓶状,心脏彩超示心包积液,经做胸穿抽液,查胸腔积液常规及生化正常,沉淀离心后查到恶性肿瘤细胞,大量小淋巴细胞,少许腺癌细胞。查纵隔CT诊断为侵袭性胸腺瘤,伴大量心包积液,左侧中量胸腔积液。予以化疗后病情好转,胸痛减
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号