系统性红斑狼疮的 诊断及治疗,北京大学人民医院,概 念,系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。 * 临床表现复杂。 * 血清中有多种自身抗体。 * 患病率为4070/10万人，男女之比 为1:913。发病高峰为生育期。,流行病学特点,1、在某些亚裔人种中多发（菲律宾 和中国发病率高于马来西亚和日 本） 2、西班牙人发病率较高 3、美国本土因地，印第安人发病率 高于白人 4、非洲大陆发病率比预想的高,发病原因,、感染因素：细菌、病毒等 、自身免疫紊乱 、环境因素：如紫外线、化学物质 、遗传因素 、性激素失调,与SLE相关的环境因子,肯定有关的： 紫外线、感染（细菌，病毒） 很可能有关的： 化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂 (含芳香族胺) 、 其他芳香族胺 食 物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风） 含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物） 含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类） 精神因素：心理压力 可能有关的： 烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接种,遗传因素与SLE的关系,1. 家族发病的倾向 2. 同卵双生子SLE患病率25-70% 3. 异卵双生子SLE患病率1-3% 4. HLA、TCR基因参与 * 普通人群40-70/10万人,系统性红斑狼疮的发病机制,免疫系统,遗传,环境因素,体液免疫,自身免疫异常,抗原,性激素,细胞免疫,T抑制细胞 T辅助细胞,“失能”,细胞因子,B细胞,自身抗体产生,免疫复合物形成,SLE发病,系统性红斑狼疮的临床表现(1),疲劳 发热 消瘦 关节炎 关节痛 皮肤损害 光过敏 黏膜损害 脱发 胸膜炎 肺损害 心包炎,症 状 发病时 (%) 病程中(%),65 36 20 44 77 53 29 21 27 16 7 13,90 80 60 63 85 78 58 52 71 30 14 23,雷诺现象 血小板减少 心肌炎 血管炎 肾损害 肾病综合征 中枢神经受损 胃肠道病变 胰腺炎 淋巴结肿大 肌炎,系统性红斑狼疮的临床表现(2),症 状 发病时 (%) 病程中(%),33 2 1 23 38 5 24 18 1 16 3,60 6 3 56 74 11 54 45 2 32 3,系统性红斑狼疮的自身抗体,抗 体 敏感性（%） 特异性（%）,抗核抗体 (ANA) dsDNA抗体 组蛋白抗体 核蛋白抗体 Sm抗体 U1-RNP抗体 SS-A (Ro) 抗体 SS-B (La) 抗体 磷脂抗体 类风湿因子 PCNA抗体 膜DNA抗体 核小体抗体 抗端粒酶抗体,80 95 50 50 99 87-94 70 40 75 30 95 97 97 87,99 70 30-80 58 25 50 25-35 15 20-40 25 5 80 85 71,SLE的分类诊断标准 (ACR, 1997),1、颊部红斑 2、盘状红斑 3、光过敏 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、肾损害： 尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型 8、神经系统异常：抽搐或精神病 9、血液学异常： 溶贫或白细胞4000/mm3 或淋巴细胞1500或血小板 103/mm3 10、免疫学异常： dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+ 或Sm抗体+ 11、抗核抗体阳性,* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。 敏感性97 、特异性89,SLE患者ANA阴性的可能原因,1. 严重肾病综合征引起低蛋白血症，抗体水平低 2. 静脉穿刺时溶血现象，使白细胞核抗原与抗体结合 3. 前带现象（循环抗原过量） 4. 应用免疫抑制剂治疗 5. 诊断错误 6. 技术操作 7. 实验方法的敏感度低 （用Hep-2细胞系或KB细胞系作底物比用鼠肝作底物 的敏感度高）,老年SLE的临床特点,1. 起病多隐匿 2. 首发症状多为发热、乏力和体重下降等非特异 性症状 3. 面部蝶斑、肾脏和神经系统受累的发生率低 4. 肺部受累(如肺炎和间质纤维化)的发生率较高 5. 对糖皮质激素反应良好,亚急性皮肤型红斑狼疮,1. 皮疹特点: 分鳞屑性丘疹型和环状红斑型两种类型； 不分 布在面部； 多为对称性、非瘢痕性； 可有毛细 胞血管扩张； 2. 全身症状轻 3. 90%有光过敏 4. 可有皮肤外表现： 发热、关节痛、肌炎、胸膜炎和中枢神经受累 5. 内脏受累较轻，肾脏和神经系统受累少 6. 可有狼疮细胞，ANA、抗DNA、抗SSA或抗SSB抗体阳性 7. 预后较好,SLE误诊的原因,1. 相关知识较少及警惕性不足 2. 不典型病例 如RA-like，ITP-like。 3. 忽视病史及非特异性化验 如口腔溃疡，C3，血小板减少 4. 过多依赖实验室化验 如ANA,系统性红斑狼疮的治疗原则,1、病人教育 2、早期治疗 3、联合治疗 4、方案及剂量个体化,系统性红斑狼疮的治疗方法,1、非甾体抗炎药 2、抗疟药 3、糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、免疫净化 6、干细胞移植 7、基因治疗 8、中药治疗 9、其他,双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克 羟氯喹、氯喹 强的松、氢化考的松、甲强龙 环磷酰胺、骁悉、环孢素A、甲氨蝶呤、 来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱 血浆置换、双滤过法、免疫吸附法 外周血干细胞移植 IL11等 雷公藤等 达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白,SLE治疗的药物选择,发热 浆膜炎 关节炎 皮损 肌炎 肾炎 血管炎 神经精神症状 心肌炎 狼疮肺炎 血液系统 溶血性贫血 血小板减少 脾肿大 淋巴结肿大,+ + + , + + ,+ + + + + + + + + + + + +, + + + + + + + ,NSAIDs 抗疟药 糖皮质激素 免疫抑制剂,+ 有指征； 无指征；,SLE治疗中环磷酰胺的应用,传统用法： 200-800mg静滴，2-4周一次； 100mg，口服，1次/日。 小冲击： 400mg静滴， 2周一次，连续3月后改 4周一次，连续3月，每2月一次。,(1) 出血性膀胱炎很少发生（1%），而国外达5-10%。 (2) 致癌：不肯定。本院尚无发生者。 (3) 恶心，脱发，白细胞减少。,骁悉（霉酚酸酯）,作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷 形成，而影响DNA的合成。 临床应用：SLE、狼疮性肾炎、 IgA肾病、器官移植 用 法：1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个 月后可改维持量（0.75-1.0g/d）。 疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对 较少。 骁悉(1-1.5g/d) +甲强龙(1g/d) CTX （0.75-1g/m2）+甲强龙 骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。 不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶 升高。,SLE患者妊娠及围产期激素的应用,缓解期和稳定期妊娠 妊娠期发病 分娩中 分娩后,强的松 10mg/日 增加强的松剂量控制病情 分娩时甲强龙60mg 产后第二天甲强龙40mg，第三天恢复产前剂量，至少10mg/日维持6周,妊娠和疾病状态,激素剂量,免 疫 净 化,误区(1980s): *免疫清除滥用 (适应症及方法)。 *忽视与药物联合：免疫清除只能使病情得到缓解, 但不能控制SLE的发展。 1、免疫清除 (1) 血浆置换: 部分血浆清除。 (2) 双重过滤：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。 *(3) 免疫吸附：吸附免疫球蛋白, 巨噬细胞, 单核细胞， 或单个核细胞。 *(4) 选择性细胞清除: 选择性去除单个核细胞等。 2、免疫重建干细胞移植,多肽/疫苗类制剂,1. T细胞疫苗 已完成6例，效果良好，无明显不良反应。 2. HLA-DR4/DR1多肽 对关节肿痛及晨僵效果良好, 患者耐受较好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射, 1次/ 6-8周)。 Clair, J Rheum, 2000 3. TCR-Vb疫苗 IR501 (Vb3, 14, 17 mix) -可缓解关节肿痛及晨僵,无明显 不良反应(肌注, 90-300mg, 1次/4周)。 Moreland, A & R, 1998 4. 非T细胞结合肽 (修饰型HLA-DRb1结合肽) 动物试验阶段, 初步结果较好。,中草药,1、种类多，疗效不一 2、阻止病变进展- 待研究 3、双盲对照临床观察,