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膝关节置换术护理查房,主讲人:徐娜 2014-12-12,病史汇报,患者 张贤道 男 67岁,系“双膝部疼痛2年余右膝疼痛加重半年余”于12月1日10:00入院,患者两年前无明显外伤史情况下出现双侧膝关节疼痛,疼痛于劳作后出现,休息可缓解,患者未予重视自服药物(具体不详),一年前患者于外院就诊,外院摄片提示双膝关节炎,建议手术治疗,患者要求继续保守治疗。继续予局部封闭和口服药物治疗(具体不详)。半年前患者自觉症状加重,步行疼痛加重,疼痛至不能上下楼梯。,口服药物难以缓解,遂入我院,我院拟“双膝骨性关节炎”收治。病程中睡眠饮食可,二便通畅。 查体T:37.0 P:99次/分 R:20次/分 BP:129/87mmHg,神清,精神可 。,专科检查,脊柱未见明显异常,各棘突无明显压痛和叩击痛,左上肢活动可,肌力级,肌张力不高,左手各远指关节肿胀外翻畸形,感觉及末梢血运可;左下肢活动可,左膝关节活动度伸5和屈120,过伸过屈位无疼痛,麦氏试验(-)内外翻试验(-)抽屉试验(-)肌力级,肌张力不高,感觉既末梢血运可,右下肢活动可,右膝关节活动度伸5和屈110,过伸位无疼痛,过屈位疼痛,麦氏试验(-)内外翻试验(-)抽屉试验(-)肌力级,肌张力不高,感觉既末梢血运可。,辅助检查,双下肢正侧位片提示:双下肢力线尚可,双侧膝关节间隙狭窄,软骨下骨密度增高,边缘骨赘增生,平台向外滑移。 12月2号化验结果显示:ESR:33mm/h,D-二聚体:1.99ug/ml,FDP:5.3 ug/ml,WBC:14.95,NEUT%:84.94,HGB:106g/L,HCT:34.4%,遵医嘱于抗生素应用,12-6复查结果显示:WBC:10.50,NEUT%:60.54。,相关治疗,患者入院后,积极完善术前相关检查,于2014-12-09在全麻下行“右人工膝关节置换术”,手术顺利,安返病房,切口无渗血,负压引流管暂夹闭,保留导尿通畅。患肢给予T字鞋制动,抬高,末梢血运正常。予心电监护,鼻导管低流量吸氧。遵医嘱输“B”型 去白红4U,输血浆400ml,并与地塞米松5mg输血前静推,全程观察未见输血反应,并与补液抗炎营养等治疗。 术后禁食禁水去枕平卧位6h改低盐低脂饮食,并积极指导术后功能锻炼,2014-12-11拔出切口引流管,无明显渗血。2014-12-12拔出尿管,小便可以自解。,相关治疗,每日负压引流管量,膝关节置换现状,随着人口老龄化的加剧,关节炎,膝关节骨质增生等疾病的发生率越来越多,进行膝关节置换的患者也越来越多,在美国每年有超过40万人行TKA,成功率达80%-90%。随着我国人口老龄化加剧,需要行TKA的患者越来越多。,护理诊断,1.疼痛:与膝关节本身损伤、手术致组织损伤有关 2.焦虑与恐惧:与缺乏术前准备及相关手术知识有关 3.有体液不足的可能:与术中、术后失血失液有关 4.有切口引流失效的可能:与引流放置不妥有关 5.排便、排尿方式的改变:与留置尿管,麻醉手术及长期卧床有关 6.有皮肤完整性受损的危险:与术前、术后长期卧床有关 7.感染的危险:与手术创伤及保留导尿有关 8.知识缺乏:缺乏本病的治疗与康复的知识 9.有坠床/跌倒的可能:与高龄、肢体活动受限有关 10.潜在病发症:脂肪栓塞、出血、血肿、假体脱位、切口感染,护理措施,P1.疼痛:与膝关节本身组织损伤、手术致组织损伤有关 I (1)指导患者深呼吸,听音乐分散其注意力,减轻疼痛 (2)护理治疗过程中动作要轻柔,保持病房的安静 (3)正确评估疼痛的程度,正确填写疼痛评估表,给予相应的护理,治疗 (4)遵医嘱给予镇痛药(曲马多缓释片,塞来昔布胶囊),并观察镇痛的效果 O 患者主诉疼痛减轻,P2.焦虑与恐惧:与缺乏术前准备及相关手术知识有关 I (1)主动热情接待病人给予关怀,态度诚恳。 (2)向患者介绍疾病的相关的知识,坚持治疗及康复锻炼的思想准备 (3)解释手术的目的,及相关手术的成功的病例,增强其治疗的信心,消除焦虑 的心理 O 患者焦虑心理减轻,P3.有体液不足的可能:与术中、术后失血失液有关 I(1)详细了解术中、术后失血失液及输血、补液等情况 (2)观察切口有无渗血及时记录出血量,发现异常及时 的通知医生进行处理。 O 患者无低血容量、休克的发生,4.有切口引流失效的可能:与引流放置不妥有关 (1)妥善固定引流管、标识清楚,做好防管脱的健康教育加强巡视 (2)检查引流管有无扭曲、打折、堵塞,发现异常及时的处理 (3)密切观察引流液的颜色、性质,量,术后2h内出血量应在200 400ml内,如术后1012h持续出血超过1000ml,需引起重视,关 闭引流管,通知医生及时处理。 O 引流有效,2014-08-03拔出引流管,P5.排便、排尿方式的改变:与留置尿管,麻醉手术及长期卧床有关 I (1)术前训练患者床上大小便 (2)鼓励患者多饮水,多食富含纤维的食物 (3)妥善固定尿管,标识清楚,防扭曲,受压,加强巡视,定时夹闭尿管 训练膀胱排尿的功能 (4)必要时给予通便的药物,如开塞露等。 O 未发生排便排尿方式的改变,P6.有皮肤完整性受损的危险:与术前、术后长期卧床有关 I(1)保持床单位的整洁,干燥无碎屑 (2)加强皮肤的护理,严格执行交接班制度 (3)患肢给予海绵垫抬高,减轻浮肿 (4)给正确的饮食指导,加强营养,提高抵抗力 O 皮肤无破损发生,P7.感染的危险:与手术创伤及保留导尿有关 I(1)保持切口敷料清洁干燥,换药时严格无菌操作,保持引流管的通畅 (2)严密观察体温及血象的变化,发现异常及时的通知医生 (3)遵医嘱合理的应用抗生素预防感染 (4)鼓励患者有效咳嗽,咳痰,预防肺部感染 (5)保持导尿通畅,尿道口每日早晚两次消毒,预防感染 O 切口愈合良好,2014-08-04尿管拔出,P8.知识缺乏:缺乏本病的治疗与康复的知识 I 术前(1)向患者解释手术的目的、效果、功能锻炼,有利于术后的配合 (2)协助做关节及胸部X线、心电图、配血、血常规、肝肾功能等检查 (3)严格备皮,如有皮肤损伤,破损需治愈后方能手术 (4)长期卧床者嘱多饮水,以免发生泌尿系感染、结石及便秘 (5)患肢给予抬高,注意皮肤的颜色、温度、感觉及末梢血运情况 (6)药物过敏试验 (7)术前晚12点禁食禁水 术后(1)术6h去枕平卧位、禁食水,患肢抬高 (2)术6h给予半流质饮食或遵医嘱执行 (3)连接各种引流管,保持通畅、并观察其引流的量、颜色及性状 (4)病情观察 (5)病情允许的情况下给予指导功能锻炼。 O 对相关知识有所了解,P 9.有坠床/跌倒的可能:与高龄、肢体活动受限有关 I(1)做好宣教,床尾悬挂防坠床/跌倒警示标识。 (2)按时巡视病房,床边加护栏保护 (3)协助做好生活护理 (4)告知留陪护一人并交代相关注意事项 O 未发生坠床/跌倒的事件,P10.潜在病发症:脂肪栓塞、出血、血肿、假体脱位、切口感染 I(1)注意病人神智、呼吸、尿液的变化,如果出现神智模糊,胸闷气急或尿液查到脂肪 滴就可以确诊。 (2)术后严密监测血压并密切观察切口敷料情况,保持负压引流通畅,并记录引流液的 量,颜色性状。 (3)术后因搬到、患肢放置不当、锻炼方法不妥等原因可导致假体脱位,术毕患肢给予T型鞋制 动,保持外展中立,轻度屈曲,避免下肢内收和外旋,关节脱位。 (4)术前给予皮肤准备,术前用抗菌素,术中严格无菌操作,避免血肿形成,术后加强生活护理 以及更换切口敷料,同时预防褥疮、 肺部、尿路感染的发生。 O 无并发症发生,功能锻炼,人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术,但只把手术成功寄托在手术技术上而不进行有效的康复训练,则不能达到手术应有的效果。对于全膝关节置换术来说,功能锻炼与手术具有同等重要的作用,它关系到今后膝关节的功能和活动度。在医生的指导下,功能锻炼开始得越早越好,且应以主动活动为主,被动活动为辅。膝关节的伸直锻炼与屈曲一样重要,甚至更加重要。早期活动时感到疼痛是正常的,不能因怕疼而不敢活动,失去最佳的练习活动期(术后一周之内),而影响膝关节术后的功能康复。全膝关节置换术后康复(锻炼)指导包括:肌力训练、步态矫正、心理适应性及全身训练等。,(1)早期锻炼(术后0-7天) 膝关节呈略屈曲功能位,冰袋外敷24小时,口服镇痛药物,术后6小时开始行肌肉功能锻炼具体如下: 股四头肌静力收缩训练:患者平躺,下肢伸直,患肢做股四头肌静力收缩维持5秒再放松,一日十组; 伸膝抬高练习:下肢伸直,如同作股四头肌练习,将腿抬离床面十几厘米,维持510秒钟,慢慢放下,重复此动作,直到大腿感到疲劳为止,一日3次; 踝关节伸屈练习:患者平躺在床上,肌肉放松,保持膝关节伸直,踝关节以匀速做1个跖屈和背屈为1组,保持8-10组每分钟,每次做3-5分钟,每天三次; 术后第27天开始做持续被动运动(CPM)锻炼,起始角度为0 度,终止角度为20 度,慢速一分钟内一个屈伸,一天两次,每次30分钟。角度逐渐增加,速度也逐渐增加,第七天时角度为90-120度之间,每次锻炼完冰袋外敷1小时; 术后第2-3天拔引流管,第三天拄双拐部分负重下地行走。,(2)中期锻炼(术后8-14天) 逐渐增加患膝的负重,但仍应拄拐部分负重,增加坐位屈曲练习:坐在椅子上,将毛巾放在新关节下,将腿尽量伸直,维持动作,坚持5秒,然后尽量屈曲膝关节,维持动作,再坚持5秒,不断重复。 (3)晚期锻炼(术后15-21天) 重点是逐渐恢复患肢负重能力,开始行走和步态训练, 并加强患者平衡能力的训练。进一步加强股四头肌和腘绳肌的肌力增强训练,采用等张、等长和等速肌力训练方法。进行上下楼梯的训练,早期主要依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼梯。患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。训练时健侧先上,患侧先下;待患者适应后逐渐减少拐杖的依赖,最终能脱离拐杖,独立行走。,(4)家庭锻炼注意事项 回家后,仍继续做膝关节弯曲、伸张及肌肉复健运动; 保持伤口清洁干燥,术后四周可淋浴,术后切口外侧会有麻木感,这是正常的; 拔牙、感冒或其他疾病时,须告诉医师曾换人工膝关节,以便给抗生素,预防感染;一般手术后,六星期内患肢勿完全负重,三个月后不必用拐杖; 六个月后可游泳、打高尔夫及其他温和性运动,但避免跳跃、蹲下、赛跑、网球、篮球等剧烈运动; 请依照医师指示定期回诊,若有以下情形请速回门诊检查,如伤口有红肿热痛,有异常脓性分泌物。,(5)步行练习注意事项 正确的步行是帮助膝关节恢复的最好方法,开始时需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立时应感到舒适并能保持平衡,然后先把步行器或拐杖向前移动少许距离,术侧膝关节伸直向前移动,先使足跟着地,身体前移,再将足部放平,最后由足趾离地。行走频率、步伐距离及速度要均匀。当肌力和耐力都增加以后,可以逐步延长步行时间。 (6)上下楼梯注意事项 上下楼梯需要力量和协调能力,是增强肢体力量和耐力的最好锻炼,开始需要有人帮助,直到重新获得足够的力量和平衡协调性为止。,(7)康复(锻炼)的一般要求 由于病人的体质、病情、心理素质、主观要求、手术过程等不尽相同,全膝关节置换术后康复应因人而异。另外,由于接受全膝关节置换的病人均有膝关节长期疼痛、畸形和功能障碍的病史,因此功能锻炼应掌握循序渐进的原则,切忌操之过急,避免发生不应有的损伤。,出院指导,一、康复指导: 1、继续遵医嘱进行功能锻炼,注意逐渐增加活动量,避免活动过量 以防止关节肿胀、积液。 2、行走时应每天增加行走次数,其次才是逐渐增加行走的距离。行 走时应使用习步架或拐杖来保护关节。 3、回家一周后可使用静态自行车进行康复训练;术后六周内避免跳 舞、体育运动等(游泳除外)有强度的活动。 4、股四头肌肌力训练:(1)直腿抬高:100个/天,10个/组,至少三个月。 (2)坐床边抬腿练习:踝部加沙袋1-2公斤。,二、饮食指导: 1、应避免:进食过多辛辣,刺激性
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