1,肺癌的內镜诊断和治疗,赵 欣 江苏省人民医院 呼吸内科 南京医科大学第一附属医院,2,传统內镜诊断技术,纤支镜下组织活检（包括TBLB） 纤支镜下粘膜刷检 支气管肺泡灌洗术,3,內镜诊断技术进展,超细支气管镜 经支气管针吸活检（TBNA） 经支气管镜腔内超声（EBUS） 荧光支气管镜（AFI） 窄波成像支气管镜（NBI） 光学相干断层扫描成像术（OCT） 磁导航支气管镜（ENB） 内科胸腔镜,4,1.超细支气管镜,外2.8mm 内1.2mm,外3.3mm 内1.2mm,1.常规支气管镜检查，确定病变部位支气管； 2.X线或CT定位下，超细支气管镜插入至病变部位； 3.经操作孔进行活检、刷检、灌洗等操作。,XP260F,5,优点：外周型肺癌的诊断。 缺点：在外周气道打折或旋转后较难控制、标本量偏少。,6,2.经支气管针吸活检（TBNA）,7,N分期,根据CT的N分期 50% 正确 25% 高估 25 低估 PET-CT：准确性稍高，但仍不能确诊,TBNA诊断确诊率,8,王氏TBNA定位法,Wang KP. Chest 1994;106:588-93,9,TBNA是目前纵隔内、气道壁及气道外病灶及肿大淋巴结病因诊断首选方法 在肺癌诊断和分期（N分期）中有重要价值,10,鳞癌,结节病,11,将微型超声探头（USP）通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，获得气管、支气管管壁各层次以及周围相邻脏器的超声图像。,3.经纤支镜腔内超声（EBUS）,12,Radial Type EBUS Central airway,13,EBUS Image and Anatomy of Bronchial Wall Structures,Layers 12 : Mucosa, submucosa, muscle 34 : Cartilage 56 : Adventitia,14,肿大淋巴结（癌转移）： 病灶呈圆形低回区，内部回声均匀，有强回声包膜与周围分界清楚,低回声侵及整个支气管管壁，其内部回声不均匀，伴高回声斑及不规则无回声区,15,更准确地判定局部T分期 更准确地判定N分期,1.准确判断管壁破坏情况 2.可诊断腔外病灶（肿瘤浸润？淋巴结转移？血管？）,EBUS在肺癌中的价值诊断价值,1.早期诊断 2.准确诊断 2.制定正确治疗方案,16,Convex Probe EBUS (CP-EBUS),17,18,19,EBUS-GS（经引导鞘管支气管内超声內镜下活检）,临床适应症： 肺周围型病变的诊断,（PPL）,20,开展这项技术的优势,可确认病变位置，更为可靠 重复活检时不需再次寻找病变位置，减少操作时间 对支气管壁损伤较小 减少射线暴露,21,22,4.自荧光支气管镜 （Auto Fluorescence Imaging bronchoscopy ）,当粘膜上皮增厚、肿瘤细胞内含丰富血管、肿瘤组织中氧化还原反应作用改变，以及荧光载体减少后，反射光中绿光变弱，病变局部表现为红色光。,23,24,Squamous dysplasia (moderate),25,Squamous dysplasia (severe),26,Squamous cell carcinoma,27,Comparison of diagnostic performance of WLB versus AFB,28,常规的白光纤支镜（White light bronchoscopy， WLB）早期肺癌的诊断阳性率仅为15。 WLB基础上加用自荧光支气管镜（autofluorescence bronchoscopy, AFB）可增加到78。,肺癌的早期诊断,29,5.窄波成像支气管镜 （Narrow Band Imaging bronchoscopy ）,利用窄波光的成像技术。 它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。（由于气道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来。）,30,白光下病变部位,NBI下病变部位,31,6.光学相干断层扫描成像术 (Optical coherence tomography,OCT),32,OTC Image of Mild Dysplasia,OTC Image of Moderate Dysplasia,33,OTC Image of Severe Dysplasia,OTC Image of Carcinoma In-Situ,34,OTC Image of Invasive Carcinoma with Loss of Basement Membrane,35,光频域成像技术（Optical frequency domain imaging，OFDI）,第二代OCT技术，采集频率是OCT系统的一百倍,Hariri LP. Volumetric optical frequency domain imaging of pulmonary pathology with precise correlation to histopathology. Chest. 2013 Jan; 143(1):64-74.,人正常气道的OFDI成像图。 图A：OFDI人气道横截面成像； 图B为OFDI高分辨气道截面图，可见气道上皮e、基底膜与上皮层之间的过渡区域b、固有层lp、软骨膜p、软骨c； 图C为正常气道组织相应病理HE染色图； 图D为OFDI对气道横截面及附属肺泡结构的成像，气道上皮e、上皮层与基底膜之间的过渡区域b、固有层lp； 图E为图D星号标记区域病理HE染色图，箭头所指为肺泡结构,36,气道鳞状细胞癌OFDI成像。 图A：气管镜下OFDI肿瘤浸润处纵截面； 图B：图A处相应病理切片HE染色； 图C：OFDI该处气道横截面； 图D、图E：局部高分辨图像，可见上皮组织e、固有层lp、软骨c； 星号：组织定位活检标记点， 箭头：中央伴有坏死的鳞状细胞癌巢,37,激光共聚焦显微内镜（Probe-based confocal laser endo- microscopy，pCLE）,通常我们看到的病理切片时组织的纵切面，而共聚焦激光显微内镜看到的是组织的横切面,激光共聚焦显微内镜成像。 图A为pCLE的超细探头； 图B为健康人右主支气管的基底膜和支气管腺体； 图C中椭圆形标识为微血管的弹性支架，圆形标识为傍壁； 图D可见中度肺气肿患者的腺泡蛋白减少； 图E可见靠近肺大泡的区域弹性纤维异常稀疏； 图F可见吸烟者肺小叶中荧光巨噬细胞增多,38,图A：肺腺癌，中间支气管闭塞，吖啶黄在肿瘤组织中摄取较少； 图B：激光共聚焦显微内镜所见病灶处，红色箭头为肿瘤细胞，红线可见肿瘤组织与正常组织有较为清晰的边界； 图C：相应区域活检后病理HE染色,39,图A示气管隆突处结节样改变； 图B示激光共聚焦显微内镜所见病灶处，吖啶黄染色后红色箭头所示数团异质细胞群； 图C示相应区域活检后病理HE染色，确诊为鳞状细胞癌,40,图A示右肺下叶粘膜隆起性病变； 图B示激光共聚焦显微内镜所见病灶处，红色箭头示几乎不吸收吖啶黄的肿瘤细胞呈现较为黑暗的区域； 图C示相应区域活检后病理HE染色，确诊为小细胞肺癌,41,7.磁导航支气管镜 (Electromagnetic Navigation Bronchoscopy，ENB),42,通过按压操作手柄和转动手柄处的橙黄色圆环可使电磁导航定位探头转向任何一个设定的位置,43,ENB系统通常显示四个窗位：轴状面、冠状面、矢状面和虚拟支气管图像,44,45,46,8.内科胸腔镜,不明原因胸水： 肺癌胸膜转移？,47,肺腺癌胸膜转移,48,肺癌內镜介入治疗,49,微波治疗术 高频电治疗术 氩气刀治疗术 激光治疗术 冷冻治疗术 后装放疗术 支架置入术 光动力治疗 球囊扩张术,肺癌的內镜治疗,热消融,50,1888 Hertz发现赫兹波 1960 国外应用于治疗 80中期 国内应用于临床 1990国内经内镜应用 微波治疗(microwave thermotherapy)是指利用组织中的极性分子(主要是水分子)在微波的辐射下随微波频率做高速运动,分子间相互磨擦产生热量,继而组织凝固脱水环死以达到治疗目的. 微波治疗是一个“内加热”的过程,被辐射的病变组织从里到外同时凝固、加热部位均匀、损伤部位边界清楚、止血效果好、无碳化、无烟雾及气味、安全性高。,1.微波凝固疗法 (microwave coagulation therapy, MCT ),51,微波辐射器 （针型单极微波天线）,微波辐射器 （柱型单极微波天线）,52,经支气管镜微波治疗恶性肿瘤的疗效,-白冲 等，中国内镜杂志 2002；8（1）：7,优点：疗效较好 成本低、费用少 缺点：起效慢,53,2. 高频电治疗（应用较多）,通过支气管镜的工作孔道引入高频交流电流探头，将电能转换成热能，直接接触大气道相关病变组织，进行切割、凝固或气化。这一过程产生的热量和组织的损害程度与组织电阻以及电流的大小直接相关，而组织电阻与组织湿度及血管分化程度成反比。其组织效应包括早期的凝固性坏死、急性炎症以及后期的纤维化。,54,55,56,57,右主,58,男性，74岁，呼吸困难半月余，入院血气：I型呼衰,59,病例,60,61,利用高频电产生的电流使流经电极末端2-10mm处的氩气流产生电离，形成电离的氩气离子流来传递高频能量至生物组织表面，产生组织凝固的效果。,3. 经支气管镜氩气刀治疗（APC）,62,工作原理,氩离子束不仅沿高频输出电极作轴向直线导流，也作侧向、放射状和“环绕角隔”导流。 根据物理学原理，氩离子束具有一种趋向运动，即从已经凝血的高阻抗组织转向仍在出血的或尚未充分凝血的低阻抗待治疗组织，最终自动形成均匀的治疗效果。,非接触性热治疗,63,64,65,治疗效果,疗效较好。 对镍钛记忆合金支架无损伤。 作用较浅，使用相对安全 对渗血止血效果好 即时效果较高频电稍差,66,4.经支气管镜Nd:YAG激光,多功能激光发射机,石英光导纤维、防护眼镜,67,疗效,Cavaliere等治疗1419例支气管肺癌，有效率93； Brutinel等报道有效率79.7%，肺功能、Karnofsky评分、自觉症状均有改善，其中严重气道的患者，有57.5%即刻显效； Emslander等报道224例患者中74为肿瘤，其中72有效，狭窄缓解期为46个月，止血的有效率为60。,68,69,Crosta et al: Advantages & Disadvantages of Rx,70,5.冷冻治疗,是利用组织细胞在20以下变性、坏死等机理研制的介入方法，于1995年开始应用于气道内疾病的治疗，其冻融循环的作用机制异于热凝疗法,71,冷冻治疗的效果,35个病人（41个肿瘤数） 完全缓解率91 4年内复发率28 远期缓解率63,Chest, 2001 ,120 : 26 31,72,优点： 安全 操作简便 费用低廉 冷冻治疗后抗肿瘤药物在局部聚集，增强化疗效果 冷冻治疗与腔内放射治疗有协同作用 缺点 起效慢，不适合紧急缓解阻塞 某些肿瘤冷冻效果不佳，例如脂肪瘤 并发症相对最少,73,左主支气管乳头状腺瘤：高频电圈套器治疗后， 纤支镜下冷冻法对根部残余病灶进行彻底根治,74,病例(男，34岁),复杂气道异物的取出（异物钳冷冻）,75,6.气道腔内后装放疗,现代近距离放射治疗又称“内照射”，因其置源方法采用后装技术，故又称为“后装放疗”。,76,器械,导管：6F,1.5m,定位缆,铱源： （点源、线源）,77,定位机：,78,HDR系统：,多孔面板,模拟源,79,Between September 1992 and December 1998, Endoscopic br