第六章 循环系统疾病,概述 1、流行病学：危害大 2、心血管系统包括：心脏、动脉、微循环、静脉。 3、分类 血管性疾病 炎症性疾病 心肌病先天发育畸形 继发与肺部疾患的心脏病 注意：心脏的原发性肿瘤和转移性肿瘤很少见,授课内容,高血压 冠心病 心力衰竭 心律失常 血脂异常和脂蛋白异常,病因 发病机制 临床表现 诊断要点 治疗原则 药物治疗要点,高血压病,最新调查显示： 中国高血压患者1.6亿 知晓率30.2 治疗率24.7 控制率6,流行病学,一、病因和发病机制,（一）清楚几个概念 高血压 分类 1、原发性高血压：高血压病90% 2、继发性高血压：症状性高血压10% 成人发病率：15%-20%,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌,（一）、一般表现 注意：原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自我感觉 良好，查体时发现，少数出现心、脑、肾并发症后才发现。 1、症状 头晕、眩晕、疲劳 2、体 征 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音 3、高血压后期的临床表现与心、脑、肾等功能不全或器官并发症有关,临床表现,（二）并发症,1、心： 左心室肥厚、扩大。充血性心力衰竭 心绞痛、心肌梗死， 心衰及猝死 2、脑 脑出血 TIA、脑动脉血栓形成 高血压脑病（头痛、呕吐、恶性、不同程度意识障碍、昏迷和惊厥） 3、肾 肾小球动脉硬化（蛋白尿、肾功能衰竭）,（二）并发症,4、血管 主动脉夹层并破裂。 5、视网膜 早期：视网膜动脉痉挛 中期：硬化。 血压急剧升高：出现视网膜渗出物和出血,三、辅助检查,1、尿常规 2、肾功能 3、胸部X线检查 4、心电图检查 5、超声心动图检查 6、眼底检查 7、血浆肾素活性测定,左心室肥大,临床意义：高血压、冠心病、先心病、风心病联合瓣膜病。,室性早搏,心房颤动,四、诊断要点,高血压的诊断标准 高血压分级 1、心血管的危险因素 2、靶器官的损害及合并的临床疾病 3、危险度的分层,不同地区血压的定义和分类,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,高血压患者心血管危险分层标准,继发性高血压,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,血压的“晨峰”现象 与心血管事件的“清晨危险”,早晨血压升高， 心脑血管急性事件。,清晨!,五、治疗原则和药物治疗要点,（一）药物的治疗原则 1、个体化 2、联合用药 3、分级治疗 4、一般治疗 （二）、药物治疗要点 1、血管紧张素转换酶抑制剂 2、钙拮抗剂 3、血管扩张剂 4、作用于交感神经的降压药 5、肾上腺素能神经受体阻滞剂 6、利尿剂,降压治疗,最终目的： 减少心脑血管病的发生率和死亡率,严格控制血压水平 高危和极高危患者应立即开始药物治疗 一般降压目标140/90mmHg， 糖尿病/慢性肾病合并高血压130/80mmHg 老年收缩期高血压SBP140150mmHg，DBP 90mmHg， 但不低于6570mmHg 综合性措施：改善生活行为和药物治疗,降压治疗,改善生活行为,减轻体重 合理膳食 戒烟限酒 增加运动 心理平衡,降压药物,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 受体阻滞剂,噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 起效缓慢，作用持久，23周作用达高峰 适用于轻中度高血压 低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢 不良反应：乏力、尿量增加 注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与ACEI合用,利尿剂,受体阻滞剂,选择性、非选择性和双受体阻滞剂 起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高 适用各种高血压，老年性高血压相对较差 不利作用：心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖 注意：急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用,二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效 起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关 副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿 优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用 注意：非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常,钙通道阻滞剂（CCB）,ACEI,起效慢，34周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强 改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病 不良反应：刺激性干咳（10%20%）和血管神经性水肿 注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr )265umol/L时慎用,起效缓慢，但持久平稳，68周时达最大作用，持续时间24小时以上 治疗对象和临床应用与ACEI相同 特点：直接与药物有关的不良反应很少,ARB,不主张单独应用 用于轻中度高血压 高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改善前列腺肥大症患者的排尿困难,受体阻滞剂,降压药物治疗方案 与联合应用,从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，不要随意停止治疗或频繁改变方案，强调依从性；血压平稳12年后可根据需要逐渐减少药物种类和剂量 2级以上高血压应采用两种药物联合应用；AB/CD联合原则；3种药物联合应用除有禁忌证外必须有利尿剂,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,顽固性高血压治疗,定义： 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压 常见原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,血压产生的机制,平均动脉血压心排血量外周阻力 心排血量： 体液容量、心率、心肌收缩力 外周阻力： 血管壁顺应性、血管的舒、缩状态,血压监测,诊室血压 动态血压 家测血压,正确的血压测量,动态血压监测(ABPM),正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷 夜间最低 610am及48pm各有一峰 6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg) 10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点”与“全景” 诊室血压与动态血压,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑： 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,临床表现,症 状 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视盘水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭,恶性或急进型高血压,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,不同地区血压的定义和分类,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,高血压患者心血管危险分层标准,继发性高血压,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,血压的“晨峰”现象 与心血管事件的“清晨危险”,早晨血压升高， 心脑血管急性事件。,清晨!,降压治疗,最终目的： 减少心脑血管病的发生率和死亡率,严格控制血压水平 高危和极高危患者应立即开始药物治疗 一般降压目标140/90mmHg， 糖尿病/慢性肾病合并高血压130/80mmHg 老年收缩期高血压SBP140150mmHg，DBP 90mmHg， 但不低于6570mmHg 综合性措施：改善生活行为和药物治疗,降压治疗,改善生活行为,减轻体重 合理膳食 戒烟限酒 增加运动 心理平衡,降压药物,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 受体阻滞剂,噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 起效缓慢，作用持久，23周作用达高峰 适用于轻中度高血压 低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢 不良反应：乏力、尿量增加 注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与ACEI合用,利尿剂,受体阻滞剂,选择性、非选择性和双受体阻滞剂 起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高 适用各种高血压，老年性高血压相对较差 不利作用：心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖 注意：急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用,二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效 起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关 副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿 优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用