子宫内膜增生,厦门大学附属中山医院妇产科 方秀丽,子宫内膜增生 （endometrial hyperplasia，EH）,子宫内膜增生是指由于异常激素状况导致的从良性到癌前期的一系列子宫内膜增生性病变。,子宫内膜增生特点,与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关 可发生在各个年龄段 诊断主要依靠组织病理学 不同年龄、不同子宫内膜增生类型，有不同的处理原则 保守治疗过程中病情的监测，子宫内膜组织病理学在监测中的重要性,子宫内膜增生病因,内源性雌激素 不排卵 多囊卵巢综合征 肥胖 内分泌功能性肿瘤 外源性雌激素 激素替代疗法 他莫昔芬的应用,子宫内膜增生病因,遗传因素 其它相关因素 雌孕激素受体 相关基因和蛋白：Bcl-2基因 PTEN基因 PCNA(增殖细胞核抗原),WHO子宫内膜增生分类(2003年),增生(典型性) 不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生 非典型增生 单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性,This is the microscopic appearance of normal proliferative endometrium in the menstrual cycle. The proliferative phase is the variable part of the cycle. In this phase, tubular glands with columnar cells and surrounding dense stroma are proliferating to build up the endometrium following shedding with previous menstruation.,Here is early secretory endometrium. The appearance with prominent subnuclear vacuoles in cells forming the glands is consistent with post-ovulatory day 2. The histologic changes following ovulation are quite constant over the 14 days to menstruation and can be utilized to date the endometrium.,正常子宫内膜 增生期 早期分泌期 (proliferative endometrium) (early secretory endometrium),This is normal secretory phase endometrium. Note the larger tortuous glands with secretions. The secretory phase follows a set 14 day course leading to either implantation of a fertilized ovum or menstruation.,晚期分泌期（月经前期） (secretory phase endometrium),单纯性增生 （simple hyperplasia）,子宫内膜腺体和间质增生, 腺体大小轮廓不规则， 可扩张呈囊性并有群集,间质疏松 无细胞异型性,复杂性增生 （complex hyperplasia）,腺体高度增生，成芽状或乳头状， 腺体不规则，呈现结构复杂和背靠背的群集， 细胞呈复层或假复层 无细胞异型性,非典型增生 （atypical hyperplasia）,细胞极性消失，大小不一，层次增多,核深染，腺上皮细胞异型性改变； 无间质浸润。 根据腺上皮增生程度分为轻、中、重。,单纯性增生伴非典型性,腺上皮细胞非典型增生 腺体结构单纯性增生,复杂性增生伴非典型性,腺上皮细胞非典型增生 腺体结构复杂性增生,子宫内膜增生临床表现,年龄：可发生在任何年龄妇女 青春期患者： 在月经初潮后，常出现无排卵功血，此种内膜多为单纯性增生，以后随卵巢发育成熟，内膜增生消失。 生育年龄患者： 常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。,子宫内膜增生临床表现,绝经前妇女： 由于卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。 绝经后妇女： 表现为阴道出血，较绝经前妇女发生癌的危险性更大。另外对应用激素替代，有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素，也成为引起内膜增生的高危因素。,子宫内膜增生的诊断,主要辅助诊断 （1）B超检查：常见子宫内膜明显增厚， 常5mm（绝经后）、10mm（绝经前）， 有时呈弥漫状或息肉状。 （2）宫腔内吸取物作细胞涂片 （3）诊断性刮宫术 (4) 宫腔镜检查：可直视下观察到病变情况，并取活体组织行病理学检查。,子宫内膜增生治疗,治疗子宫内膜增生 遵循个体化（individualize）原则 根据患者 年龄、 生育情况 有无子宫内膜癌发生的高危因素 采取不同的治疗方案,子宫内膜单纯增生或复杂增生的治疗 生育年龄 者（40岁）,外源性雌激素引起的： 保守治疗：停用雌激素，如仍需用雌激素，则加用孕激素采取周期疗法 内源性雌激素引起的：孕激素 醋酸甲羟孕酮 10mg /d 共12-14天; 地屈孕酮 10mg bid 共12-14天; 微粒化孕酮 200mg qd 共12-14天； 炔诺酮（妇康片）5-10mg/d,每月22天； 对希望妊娠者可用氯底酚促排卵治疗,子宫内膜单纯增生或复杂增生的治疗 生育年龄 者（40岁）,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS) 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 芳香化酶抑制剂 莱曲唑2.5mg/d X 3个月 达那唑 避孕药 妈富隆 1片/d X 21天 米非司酮 25mg/d X 3个月,子宫内膜单纯增生或复杂增生的治疗 围绝经或绝经者（40岁）,孕激素治疗 物理治疗：激光、微波、热球、消融 宫腔镜子宫内膜切除术 子宫切除术 保守治疗无效 有家族史、肥胖、高血压等高危因素者,非典型增生的治疗 （生育年龄者）,大剂量孕激素治疗： 甲羟孕酮160mg250mg/d、甲地孕酮160mg/d， 用药3月后诊刮追踪，至少治疗6个月 促排卵治疗 有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经59天或37天50mg150mg/日促排卵 GnRH-a 子宫切除术,非典型增生的治疗 （围绝经或绝经者）,因潜在恶变率高，特别是复杂性非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。 手术治疗：全子宫切除术 对高龄、严重内科合并症不能手术者 用孕激素治疗，定期刮宫取内膜 宫腔镜病灶切除 子宫内膜去除术,子宫内膜增生预后,单纯增生、复杂增生 良性病变，绝大部分预后好 仅有少部分可在10年左右发展为癌 单纯增生 1%可发展为癌 80%病变可自然消退 复杂增生 3%可发展为癌 经孕激素治疗85%可逆转,Thank You！,