肠内营养支持治疗目标 -足量or滋养,山西省人民医院 师东武,2015.12,肠内营养发展现状,营养代谢的不断认识、研究 肠内营养制剂的迅猛发展,营养支持模式及理念的变迁,肠外营养阶段：70年代，不得已模式 肠内营养阶段：80年代，理想模式 联合营养阶段：妥协模式,Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9 Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trial Clin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41. The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74.,截至2011年6月，22项RCTs研究中，20项 研究结果支持早期肠内营养（EEN）,Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27.,荟萃分析：创伤后或入住ICU后24小时内 给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率,Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （OR = 0.34） EEN 降低肺炎发生率 (OR = 0.31）,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级） 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,指南对能量供给目标的推荐,ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C级），恢复期25-30kcal/kg/d （C级）。 ASPEN指南：能量需求可以根据预测公式计算或按25kcal/kg/d计算；预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的准确性更差（E级）。,2008版CSPEN指南,危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（A） APACHE II10，存在重度营养风险，需要营养支持（A） 早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（A） 在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入ICU后24-72h开始（C） 只要肠道结构功能允许，应首选EN（A） EN不能达到营养需要量的危重患者，应考虑PN或EN+PN（B） 危重症患者急性应激期的热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d) （D）,2008 澳洲指南及 2009 美国指南上推荐全量的早期 EN， 但其证据较薄弱。 2012 年 AGI 指南及 2013 年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确建议。 Horan TC， Andrus M， Dudeck MA CDC /NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting J Am J Infect Control， 2008， 36( 5) : 309-332,标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严重的临床结果。,Arabi 等研究显示: 达到目标剂量的早期 EN 会显著增加住院病死率、 ICU 获得性感染、 机械通气时间、 ICU 及住院时间。 Arabi YM， Haddad SH， Tamim HM， et al Near-target caloric intake in critically ill medical-surgical patients is associated with adverse outcomes J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2010， 34 ( 3) : 280-288,早期 EN 具有促使肠功能恢复、 维护肠粘膜屏障功能、 预防肠道菌群易位、 加强免疫调控、 调整肠道微生态等优点， 因此被广泛应用于重症患者， 但早期 EN的应用剂量仍具有争议。,现有的理论与理念正经受挑战:,营养支持 是否越早越足量越好？,多少热量 是重症病人适宜的能量,早期足量喂养有害,However, a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506517. PubMed,早期足量PN,早期足量补充 PN 效果并不好， 一个随机多中心的临床研究报道了 4 640 例 ICU 的危重症病人，第一周内行 EEN 支持， 所需热量不足部分由 PN 来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行 EEN 支持，1周后再对所需热量不足部分进行 PN 补充。与预期 相反，对照组病人的结果更好。 Casaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults N Engl J Med， 2011， 365(6):506-517,早期足量EN,早期补充足量 EN 并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院 ice 等ADS 临床研究组发表的1 000例 ICU 呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养(10 ml /h 48 h 内)，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期 TEN(25 ml /h， 第 6 小时增加量，直至热量需要达到目标量)。看似更积极的EN 支持，但并未给病人带来生存获益， 相反出现更多的胃肠道相关并发症 ice TW，Wheeler AP，Thompson BT， et al Initial trophic vs full enteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial JAMA，2012，307(8):795-803,适度营养支持,重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营养支持的概念 1.机体能量和蛋白质的贮备机制 2.小肠的超代偿作用 ：替度鲁肽、谷氨酰胺、生长激素,机体能量和蛋白质的贮备机制,机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危重症病人，在 48 h 内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量(脂肪) 贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。,肥胖悖论,2012年11月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎的907名住院的病人进行研究，结果发现体重正常病人的死亡率约为10%，而肥胖病人死亡率则约为4% 该研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他们体内较高 的营养储备有关。,来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自1999-2010年62个ICU共计154 308例患者的临床资料，预测研究BMI（体重指数）与死亡风险 BMI20kg/m死亡风险显著增加 BMI42.6kg/m时，死亡风险最低 Pickkers，Keizer ND,et al.Body mass index is associated with hospital mortality in critically ill patients:An observatoinal cohort study.Crit Care Med,2013,41:1878-1883.,机体储备,重症患者急性期处于高应激反应阶段，表现为急性损伤后高分解和高合成代谢并存，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢改变， 但人体的储备可以应对早期的能量和蛋白质消耗。,大量的营养支持可能会增加代谢负担，加重炎症反应，抑制细胞自噬现象，进而影响器官功能及全身情况。,自噬是一种防御和应激调控机制。细胞可以通过自噬和溶酶体，消除、降解和消化受损、变性、衰老和失去功能的细胞、细胞器和变性蛋白质与核酸等生物大分子。为细胞的重建、再生和修复提供必须原料，实现细胞的再循 环和再利用。它既是体内的“垃圾处理厂”，也是“废品回收站”；它既可以抵御病原体的入侵，又可保卫细胞免受细胞内毒物的损伤。因此一般说来，凋亡是程序化细胞死亡，自噬是程序化细胞存活。但是过多或过少的自噬却危害细胞。,重症患者常合并营养不良,重症患者，尤其合并肝脏疾病的病人营养不良的发生率较高。 Cheung K，Lee SS，aman M Prevalence and mechanisms of malnutrition inpatients with advanced liver disease， and nutrition management strategies Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10(2): 117-125,Koretz 对 37 篇 CT 研究进行了荟萃分析， 包括各种慢性肝病和肝移植的肝病。他的结论是在肝