血栓与止血筛查试验的 应用与评估,凝血机制,血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。 简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成用于堵住伤口的栓子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。,止凝血过程,血管损伤后出血 止血过程： 1. 血管收缩 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域 2. 血小板堆积 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积 3. 纤维蛋白凝块形成 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌” 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网,影响血液凝固的6个方面,1.血管壁 2.血小板系统 3.凝血系统 4.抗凝血系统 5.纤维蛋白溶解系统 6.血液流变学系统 各系统相互制约 处于动态平衡 保持血液流通,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PAF PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放 暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血 合成PAI 抑制纤溶系统 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,血管壁机制,TXA2:血栓烷A2；TF：组织因子；PAI：纤溶酶原活化抑制剂,血管的止血作用表现为： 血管的收缩：内皮素（ET）、血管紧张素 血小板的激活：vWF、血小板活化因子（PAF） 凝血系统的激活：启动内外源凝血途径 局部血粘度的增高 抗纤溶作用,血管壁机制,（主要是血管内皮细胞的止血作用）,血管壁完整时，血管主要表现其抗血栓活性: 血管松弛、舒张作用 抑制血小板聚集作用 抗凝作用 血管内皮细胞合成 一氧化氮（NO)、前列环素(PGI2)：扩张血管、抑制血小板聚集功能。 纤溶酶原激活物(PA)：激活纤溶酶、清除小凝块。 抗凝血酶（AT）：灭活凝血酶，抑制凝血。 血栓调节蛋白(TM)：参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质：具有多种抗凝活性,血管壁机制,血管受损 血 小 胶原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板释放 血小板栓子,2. 血小板机制,2. 血小板机制,血小板的止血作用 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性。 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）。 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质。 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓。,3凝血因子机制,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个， 以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。,凝血因子特点： 正常情况下，存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原，处于无活性状态。 血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。 当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。 凝血过程一旦开始，一定会进行到底。 凝血过程有自行扩大的正反馈作用。,3 凝血因子机制,内源性激活途径,外源性激活途径,根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为 三个阶段，两个途径（内源性、外源性） ：,3 凝血因子机制,内源性凝血途径 外源性凝血途径 （接触胶原纤维等） （组织因子） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIIIa Ca2+ V PF3 X Xa，Va，Ca2+，磷脂（凝血酶原酶）,TF-FVIIa-Ca2+,3 凝血因子机制,凝血过程（凝血酶原酶形成）,Xa Va Ca2+ PF3 凝血酶原（II） 凝血酶 （ II a）,凝血过程（凝血酶形成）,3 凝血因子机制,3 凝血因子机制,凝血酶 纤维蛋白原 XIII 纤维蛋白单体 XIIIa 以共价键聚合的纤维蛋白网络,凝血过程（纤维蛋白形成）,凝血过程的瀑布学说 内源凝血途径（intrinsic pathway） 是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。 外源凝血途径（extrinsic pathway） 是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。 共同凝血途径（common pathway） 是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。,两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系， 在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用,在体内已不再是主要的凝血途径,体内凝血的主要途径，发生止血血栓病理改变的主要原因之一,3 凝血因子机制,在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用） 1）Fa可反馈激活因子、。 2）Fa可反馈激活因子、和。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。 但是大量凝血酶的产生却反过来破坏F和F，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。,3 凝血因子机制,FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，（FVIIIa作为辅因子，使FIXa对FX的激活速度提高20万倍；FVa作为辅因子可使FXa对凝血酶原的激活速度提高10000倍） a和a也可分别自我激活和，加速内外凝血反应。 整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成。一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。,3 凝血因子机制,血管内皮的抗凝作用,纤维蛋白的吸附、血液的稀释及单核巨嗜细胞的吞噬作用,生理性抗凝物质,4、抗凝系统,体外抗凝物质：降低血钙浓度而妨碍血液凝固， 如草酸盐、柠檬酸盐,丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白质C系统 组织因子途径抑制物（TFPI） 肝素,4、抗凝系统 生理性抗凝物质,丝氨酸蛋白酶抑制物,主要为抗凝血酶III（AT-），由肝脏、血管内皮细胞合成。 通过抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用。 抗凝作用占体内总抗凝功能的50-67%。 缺乏肝素情况下， AT-的直接抗凝作用慢而弱。与肝素结合后，抗凝作用增强2000倍。 正常情况下，循环血液的血浆中几乎无肝素存在，AT-主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合而增强内皮的抗凝功能。,生理性抗凝物质抗凝作用,AT- TFPI 肝素 a a a a a K a a TF/a 肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI 组织因子途径抑制物 AT-抗凝血酶 Pc、Ps TM血栓调节蛋白,Ca2+,纤溶：纤溶酶原被激活成为纤溶酶，作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。 作用：分解多余的不可溶的纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。 组成： PLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶） t-PA: 组织型纤溶酶原激活物 u-PA: 尿激酶型纤溶酶原激活物 PAI-1（纤溶酶原激活抑制物-1） 2-AP（ 2 抗纤溶酶),5. 纤维蛋白溶解系统(纤溶),正常的止血凝血机制,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统异常 综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,血栓与止血常用检测项目,（一）BT、BPC （二）APTT、PT （三）TT （四）Fg （五）FDP、DD （六）AT （七）血栓弹力图,（一）BT和BPC检测 BT是指皮肤被刺破后自然出血到自然止血所经历的时间（min），反映毛细血管结构/功能以及血小板数量/功能异常的试验。 BPC是指单位容积（L）全血中所含血小板的数量，反映循环血液中血小板的数量（109/L）。,参考范围： BT（模板刀片法6.92.1mim）；IVY法已少用，Duke法已弃用。 BPC手工法和仪器法均界定为（100300）109/L。,【临床应用】 1.一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）,2.BPC与出血 BPC20109/L可见自发性出血和严重出血； BPC50109/L可见轻度外伤和手术出血； BPC80109/L一般无出血，若伴用某些药物抗血栓药等）也可见出血症状。,3.BPC用于监测肝素和低分子肝素治疗： 用药后414d，BPC（50100）109/L或BPC较基础值 50%者；然而以前接受过肝素治疗者再次接受肝素可更快BPC，即导致肝素诱导的血小板/血栓形成。,4.手术/分娩时BPC安全值： 口腔检查BPC20109/L， 拔牙/补牙30109/L， 小手术80109/L， 自然分娩50109/L， 剖宫产/大手术80109/L， 致命性出血100109/L，,【临床评估】 1.BT影响因素多，操作复杂，且无质量控制，检测结果差异较大，不能作为高凝 状态、术前出血风险和术后出血的评估指标。不作为常用筛检试验，高度怀疑血管因素异常时才做！,2.BPC20109/L（危急值）有自发性出血的危险，若合并药物治疗（抗血小板药）更易出血。此时仪器计数难易准确，需用血小板计数参考方法做核查。最佳的是抗CD41和抗CD61染色法。,3.BPC假性 见于血小板冷凝集、异常蛋白血症、血小板卫星现象、高血脂等，特别是EDTA诱导的血小板聚集； BPC假性 见于红（白）细胞碎片、小红细胞、冷球蛋白血症、疟疾等。,4. BPC正常、BT和血涂片上血小板分散不堆集，可作为血小板无力症的筛查试验。 5. BPC正常、BT和APTT可作为血管性血友病（vWD）的筛查试验。,（二）PT和APTT检测,PT是在受检/对照血浆中加入组织凝血活酶和Ca2+观察血浆凝固时间（S），可以筛查外源凝血系统的凝血缺陷。 APTT是在受检/对照血浆中加入激活剂-部分磷脂和Ca2+观察血浆凝固时间（S），可以筛查内源凝血系统的凝血缺陷。,参考范围：手工法PT121S，仪器法1014S，检测值正常对照值3S以上为延长。 PTR: 0.851.15（1.000.05）；INR：依ISI而定；PT活动度已少用/弃用。 APTT：手工法3143S，仪器法2025S，检测值正常对照值10S以上为延长。,【临床应用】 APTT用于筛查内源凝血途径因子、 和，不用于筛查因子、和； PT用于筛查外源凝血系统因子，、 、，不用于筛查因子、和。,联合应用APTT和PT可以用于筛 查除TF和F外的所有凝血因子缺 乏和病理性抗凝物质存在，是临床最 常用的凝血系统的筛查试验。,1.二期止血缺陷（凝血因子- 抗凝物质型止血缺陷）,因子FXIII缺陷症 (遗传性、获得性),2.凝