疑难危重病临床思维,中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 孟庆义,从更高层面看问题,二谛 : 即真谛和俗谛。 中观派的基本思想是缘起性空论，认为世间出世间万事万物，都是由众多因素相依相持而形成的，是有，称假有，这就是世俗谛，没有独立不变的自性，是空，称性空，这就是真谛，所以真俗二谛，就是空、有二谛。这是就外在的物境而言。 以主观认识而论，谓世俗谛是有，这是世间一般人的常识见解；言真谛为空是二乘圣者特有的超世见解。,WHO报告目前医学平均误诊率约为30%； 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.,一、初始诊断方向的确定：概率论,在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题： （1）门诊和急诊有何区别？ （2）门诊和病房有何区别？ （3）大医院和小医院有何区别？ （4）“拟诊讨论”中“病例特点”的第一条，为什么是年龄、性别？,大人物心理之动进稍易其轨而全部历史可以改观。 梁启超,诊断思维三要素： 时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别 Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比 常见疾病的不典型表现，远大于少见疾病的典型表现。,二、治疗中的艺术: 标与本的关系,“标与本” 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛：,病理生理为导向 知其然，还应知其所以然,低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压； 心绞痛阈的概念 AMI早期治疗与监护； 体位 早期危险性: 溶栓后早期危险性; 早发室早与晚发室早; 诱发因素与时辰节律:,误吸、 急性胰腺炎、 心脏急症、 双硫仑样反应、 脑出血、 低体温、 横纹肌溶解、 洗胃后低渗 低血糖症 甲醇中毒 韦尼克脑病 急性脱髓鞘病变,饮酒后猝死：,饮酒后猝死：,酒精在体内的代谢过程主要由肝中的 乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase, ADH） 乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH） 所制约。 乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛， 乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸， 乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。 在第一步反应生成的乙醛 可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。,善学者尽其理，善行者究其难。荀子 大略,头孢哌酮分子结构中含有N 甲基硫代四唑基团(MTT) , MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象双硫仑反应,又称双硫醒反应。 患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等, 严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。,误吸、 急性胰腺炎、 心脏急症、 双硫仑样反应、 脑出血、 低体温、 横纹肌溶解、 洗胃后低渗 低血糖症 甲醇中毒 韦尼克脑病 急性脱髓鞘病变,饮酒后猝死：,养成良好的诊疗习惯：,病理生理的认识 “想一想， 为什么”,三、治疗思维的逻辑性：三段论,急性心肌梗死与恶心呕吐： （过去）为什么会出现这个问题？ （现在）怎样监护与处理？ （未来）有什么后果？ 纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 -唐韩愈进学解,过去：病理生理 下壁MI，刺激迷走N; 前壁MI，大面积；刺激迷走N; 大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良； 药物作用； 冠脉再通的标志； 应激性溃疡； 颅内并发症； 现在：针对性治疗与监护 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养；,未来：将来可能后果 误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，消化功能受损； 贲门撕裂； 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； 对声带及咽部的影响； 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,四、细节决定成败,1、有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。 其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。 胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解 天下之难事,必作于易; 天下之大事,必作于细. ,2、木桶原理（急性中毒） 伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的； 如AMI，脑血管意外。 不确定因素可能决定患者的预后， 误吸，抽搐，心律失常。 部分与整体的关系；,低血糖与进食； 腹泻与胃肠道休息； 反复刺激性咳嗽：气管痉挛 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）； 便秘：脾曲与肝曲； 容量负荷与补液试验； 细微之处见精神,激惹(agitation),定义：动作过多和出现有害动作。 医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）； 病情本身的变化（疼痛、恐惧等）； 治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。 镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。,搬运意外：,颈椎损伤； 神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）； 窒息（痰液移动）； 颅内压力变化-脑疝； 血管内物质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞； 纵隔移动对肺功能的影响； 心包移动对心脏的影响；,高钾血症的治疗,葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L。 注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。 注射钠盐,血压的测量,假性高血压: Osler手法 听诊间歇: 收缩压高而舒张压正常的机理. 主动脉瓣狭窄，血压可极高 主动脉瓣返流，舒张压听不情,橡皮囊鼓出包布： 血压读数偏高 肥胖手臂： 袖带太小，血压读数偏高 袖带太大，差别不明显 袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊,间接测压值有趋于“正常”的倾向，尽可能采用“直接测压”。,目前常用的袖带法不适宜休克病人， 自动袖带与动脉直接测压，相差高时可达30-50mmHg。 患者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读数往往会显示“正常” 危重病患者最好采取动脉直接测压。,五、把握误诊规律,“灰箱”理论 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。 People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors. 辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律是实践、认识、再实践。这是一个相对完整的认识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认识到理性认识的过程。,第一种错误： I just saw a case like this.,意思是指“我刚看到和这个病相似的病例”。 在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断。 如流感高发期的发热患者，很容易被误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、脑膜炎或破伤风发作等。 是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变。,预防,保持警觉状态 医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？ Theres a lot of this going around（和这个病相类似的病症，还有很多）。 “警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。,最大可能的了解病史 1、问诊要反复多次进行。 2、全方位了解病史。 3、结合辅助检查结果问病史。,第二种错误： I recognize the type.,意思是指“我明白这个套路”。 医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途； 习惯性思维在作祟。 某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。,预防,贴标签效应 固定思维模式 在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。 辅助检查误导,瞎子摸象,存在思维盲点 不熟悉的领域 不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。 作为一名心血管专业的医师，遇到患者时，不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主的思维习惯。 易忽略的领域 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。 护理相关的失误，也应在查找其它方面的可能失误后进行。,第三种错误： Ive got to do something,意思：“我已经做了一些治疗”。 医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动。 如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commission bias)。 一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物； 心绞痛发作服用硝酸甘油；,预防,当诊断不清楚时，最好不要做什么， Stand there. This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasnt been overlooked. 有句谚语讲到：偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。 要学会停下来思考停下来，思考才是进步本质。 这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。,第四种错误： I hate (or love) this patient.,意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。” 即：情绪（emotion)影响医生的决策； 医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。 正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断； 如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。 医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。 越是熟悉的人来看病，越容易误诊。 负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。,预防,当医患关系不良时，应换医生。 有研究表明大多数病人均能感知医生的情绪。 当医师自己的亲属等患病时，应当交给其他医生去管理，且不干预治疗决策， 因为有感情参与其中，医生的决策容易出现偏差，这也是“医不自治”的道理。,第五种错误： I am always right.,意思是指“我永远是正确的。” 医生刚愎自用，不接纳不同的意见。 性格问题 有些人性格倔强，认死理。这应该是做医生的大忌。 孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。 自尊问题 有些医生害怕别人超越自已。 聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。 “不撞南墙不回头”,预防,加强个人修养 富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊。 学会正确思考 从实际出发、实事求是、注重实践、勤奋细心、勇于探索、承认缺点和不足、善于鸡蛋里头挑骨头、精益求精、要有责任心、别让问题从你身边溜走，或故意把问题踢给别人。 学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问题、分析问题、解决问题。,六、急诊患者的诊断思维：共性与个性,特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。 某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治