资源预览内容
第1页 / 共32页
第2页 / 共32页
第3页 / 共32页
第4页 / 共32页
第5页 / 共32页
第6页 / 共32页
第7页 / 共32页
第8页 / 共32页
第9页 / 共32页
第10页 / 共32页
亲,该文档总共32页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
病重(病危)患者护理记录,王丽霞,危重护理记录书写的重要性 危重护理记录的书写特点 危重护理记录的书写格式 书写内容 护理记录样板,病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程进行连续、动态观察的一种的客观记录。 是以表格、文字书写 形式记录。,危重护理记录书写的重要性,危重患者护理记录单是法律依据,可为 医疗、护理、教学科研,提供宝贵资料。,危重护理记录书写特点,危重护理记录书写特点,稳:保持稳重、果断、镇静,书写时忙而不乱。 准:客观、真实、准时、准确记录。 快:一步到位,反应快,病情变化时随时记录。 宽:视野开阔,知识面广,记录完整。 熟:书写熟练,内容清晰,应变能力强。 活:简明扼要,重点突出,思维灵活。,书写格式,楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。,书写格式,包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。,书写要求,1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应具体到分钟。,观察要点,风湿科:疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。 骨科:伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。 神经内科:瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。 心内科:心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。 肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤等。,根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 吸氧。单位为升分(Lmin),直接在相应的栏内填入数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。,皮肤情况。根据患者皮肤情况,皮肤正常以“”表示;出现异常情况者(如压疮出血点、破损、水肿等)以“”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。,管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“”表示;出现异常情况者以“”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。,准确记录出入量,入量 单位为毫升 包括:使用静脉输注药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服(包括经口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)的各种食物和饮料。,出量,出量 单位为毫升 包括:尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外,还需将颜色、性状记录于病情栏内。,3.下午7时应小结日间(7:0019:00)液体出入量,在项目栏中写“12小时小结”或“小时小结”,并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时(7:007:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。,根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记。 手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。,死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 每次记录应在护士签名栏内签全名。,1.晨间护理、晚间护理:给予晨间(晚间)护理。 2.口腔护理:给予口腔护理。 3.尿道口护理:给予尿道口护理。 4.皮肤护理:给予皮肤护理 。,气管切开:协助医生在局部麻醉下行气管切开术,操作过程顺利,妥善固定。 气管切开护理:给予气管切开护理,更换敷料。 气管插管接班:经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定,气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。,气管插管带呼吸机:协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸,操作过程顺利,听诊双肺呼吸音一致,固定妥善,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2:3。 脱机:患者生命体征平稳,呼吸有力,试脱机。 拔管:充分吸净口鼻腔内的分泌物,协助医生给予拔管。,动脉血气分析:给予动脉采血。 静脉采血:遵医嘱急查, 物理降温:给予头置冰袋,给予40的温水擦浴,给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化.,中心静脉置管 :协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。 外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。,导尿术:在无菌操作下行导尿术,固定好,引流通畅,排出黄色澄清尿液。 留置胃管:在无菌操作下行鼻饲管置管,抽吸有胃液,证实在胃内,固定好。,安装胰岛素泵:给予安装胰岛素泵。 吸痰:给予吸痰,描述痰液的颜色,性状(稀痰、粘痰、泡沫痰)及量。例如:给予吸痰,白色粘痰,量少。,痰液粘稠度的判断,(稀痰):痰如米汤或白色泡沫样,吸痰后,接头内壁上无痰液滞留。 (中度粘痰):痰的外观较度粘稠,吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留,但易被水冲洗干净。 (重度粘痰):痰的外观明显粘稠,常呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,接头内壁上滞有大量痰液,且不易用水冲净,入院:患者主因“”急诊推入我科,精神差,医嘱给予内科一级护理,病危通知,心电监护示:窦性心律,律齐,鼻导管吸氧通畅,急查项目,在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术,建立静脉通路,以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好,嘱患者绝对卧床休息,床上大小便。,交接班:患者精神差,心电监护示:窦性心律,律齐,鼻导管吸氧通畅,静脉留置针为第2天,液体为两路,1路为硝酸甘油液,以3ml/h微量泵泵入。2路为丹红液体,输入顺利,尿管留置第2天,固定好,引流通畅,胰岛素泵留置第2天,贴膜固定好,通畅。胃管留置第2天,固定好,抽吸有胃液。,如何双人交接班签名?,患者,男,60岁,主因“心慌、气短、双下肢浮肿半年,加重1天”于2014年11月20日8:05分轮椅推入病房。诊断冠心病、心功能IV级,患者神志清楚,精神差, 8:10分医嘱给予内科一级护理,病重通知,心电监护、血氧饱和度监护、鼻导管吸氧2L/min, 临时医嘱8:13口服阿司匹林300mg,波利维75 mg,液体给予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg,3ml/h微量泵静脉注射,呋塞米20 mg静脉注射。 8:15分给予急查心电图、静脉采血心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血系列, 8:30主诉症状好转。,谢谢大家,
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号