,室性早搏的治疗策略,黄从新,2012-2-22,流行病学,健康人和器质性心脏病患者均可发生 健康人中PVC的检出率为5%（ECG）50%（Holter） 随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加 不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异 临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系 室早本身的特点与基础疾病共同决定预后,Ballantyne CM. Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study. 2008 ;32 Suppl 2:S21-4,PVC 危险分层,Lown分级,注：早搏的级数越高表明 发生室速的可能性越大,Lown B. Circulation. 1971;44(1):130-42,PVC频次的临床意义,临床意义，有无，频发偶发 病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC10次较10次者猝死率高10倍 心梗者中PVC多少与猝死相关,李庚山，黄从新. 心律失常现代治疗学,All-causes of death and VPC,N=1739 MI, 5 Years,Circulation. 1981;64(2):297-305,Lown分级存在的问题,仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果, 而特征和频率被忽视 将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够 Lown分级与预后关系的不确定性,Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25,PVC形态 与 危险分层,室并,多源,多形,特 宽,特矮,平 顶,具有临床意义,具有临床意义,PVC的QRS间期160ms，有明显切迹或顿挫者 QRS振幅10 ms或低于同导联QRS波群（矮小型室早） ST段水平压低、抬高或T波与QRS波群主波方向一致、或冠状T波 QRS波群升支与降支明显不对称 QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者,李庚山，黄从新. 心律失常现代治疗学,Plot of 6-month survival of patients by PVBs/hour,GISSI-2:N=8676 MI, 6M,Maggioni AP .Circulation. 1993;87:312322,Plot of 6-month survival of patients with or without PVBs,GISSI-2,Maggioni AP .Circulation. 1993;87:312322,QRS duration and survival,N=46933, Fellow up =13 years,Aseem DD. AJM，2006：19：600-606,LBBB and survival,Aseem DD. AJM，2006：19：600-606,RBBB and survival,Aseem DD. AJM，2006：19：600-606,器质性心脏病与QRS时程,Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程130 ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6） QRS间期延长是死亡率的独立预测因子,Am J Cardiol 2003;92: 798803,QRS波宽度评价,QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系 LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，总死亡率将增加50% QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警,Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518,R-on-T phenomenon,Br heart J,1982,47:55-61,R-on-T phenomenon and SCD,5-year SCD rate complex VPCs YES:NO 18%: 8% RR= 2.4,P0.01,N=1739 MI, 5 Years,Circulation. 1981;64(2):297-305,5-year SCD rate R on T YES:NO 25%: 6% P0.01,R-on-T 现象评价,心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8% R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期 多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关,Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293,PVC与 心功能状态 危险分层,LVEF40%是识别高危患者的分界线 LVEF为30%40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8% Holter发现NSVT，LVEF30%者相对危险度是VEF30% 且不伴有NSVT者的8.2倍 多项循证医学结果表明，LVEF 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高 多变量分析中，LVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子,ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,curves of survival according to LVEF,Watanabe J .Circulation. 2001;104:1911-1916,N=5438 without HF 3 Years,Complex PVBs and heart function,GISSI-2,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Frequency PVBs according to heart function,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Maggioni AP .Circulation. 1993;87:312322,GISSI-2,All-cause mortality and ejection fraction,EMIAT：N=1486 MI,LVEF40%, 21 m,arrhythmia death and cardiac arrest and EF,EMIAT,Lancet. 1997;349:667 674,surviving,months,PVC与 心脏疾病 危险分层,器质性心脏病与PVC/NSVT,PVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素 PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早晚 非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率 Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与PVC相关,Vismara LA.Am J Cardiol. 1977;39(6):821-8,在非心梗者中的意义,Calvert发现冠心病者中86有室早，多形及连发的室早占全组的63，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关 一项856例研究表明：Lown分级在12级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于3级的病人,Chetty S. S Afr Med J. 1990 ;77(4):190-3 Calvert A. Am J Cardiol. 1977 ;39(5):627-34 Piwowarska W. Kardiol Pol.1990;33(3):151-7,Pelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58% 而无VA者28%, (P 0.025)。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值 Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的预测价值,Int J Cardiol. 1990;29:4754 Am J Cardiol. 1983;51:507512,非缺血性心肌病与PVC,心脏病患者中PVC的意义,PVC和NSVT的自然变异率可高达70% 心梗后PVC的阳性预测价值5%15%，阴性预测价值90% NSVT的阳性预测价值低（20%50%），阴性预测价值高达72%93% 资料显示，心梗伴心衰者PVC和NSVT与猝死的风险有相关性,Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518,无创技术指标评价,无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用 LVEF、Holter等指标的联用意义更大 评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究,IVF与PVC的危险分层,猝死家族史 配对间期极短PVC引发多形性VT 猝死幸存者 LQT、SQT伴晕厥者 Brugada伴晕厥者,无器质性心脏病 PVC处理,处理流程,危险分层 低危患者：随访观察 药物干预 RFCA 高危患者： ICD RFCA,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,药物治疗,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST试验,1989,1990s,III 类药物,心律失常药物治疗-两难窘境,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,安全性,CAST I 和CAST II研究,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪I等）抑制室性早搏,？,钠通道阻滞剂,结果：d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率,SWORD研究,Am J Cardiol, 1995, 75:10231027 Lancet, 1996, 348：712,钾通道（IKr）阻滞剂,EMIAT研究,结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率,Lancet 1997; 349: 66774,多离子通道作用剂,单一通道的AAD 未达到心律失常现代评判标准,遏制心律失常发生 降低心律失常死亡率 降低总死亡率,43,43,“承制调平” “抗律” “调律” 从“抗”到“调”的思维转变将可能成为心律失常药物治疗的新突破！,通络干预心律失常策略“调”,射频消融及器械治疗,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,心电生理和起搏分会,中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部. 射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102 ACC/AHA/ESC 2006. European