泗县人民医院基层全科医师教学课件,普外科,1,胆囊良性疾病,时 林,2,主要内容,3,1 主诉：上腹部不适？（年、月、日） 2 哪些原因引起上腹部不适？ 3 伴随症状有哪些？ 4 相关检查资料有哪些？ 5 根据主诉重点考虑哪一类疾病？ 6 诊断依据是什么？ 7 鉴别诊断有哪些？ 8 如何在接诊中快速排除不典型重症疾患？ （中、老年人心源性腹痛、胃穿孔、大血管疾病）,4,从哪几个方面诊断胆囊良性疾病？ 1 流行病学 胆石症历史悠久1975年6月8日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这具古尸距今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。 胆石症久盛不衰现实生活中大约有10的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15，老年人中发病率甚至可高达20%,5,(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食 (2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等 (3)女性激素增高者 (4)肥胖及体力活动减少者 (5)胆囊及胆道感染者,2、胆结石有以下十大诱发因素,6,(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等 (7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。 (8)情绪：长期精神紧张、抑郁 (9)遗传 (10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等,2、胆结石有以下十大诱发因素,7,规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱 饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系 不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白 还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失,3、对胆囊良性疾病患者日常指导的重点,8,1、症状和体征 Tangoduhl将胆囊结石患者分为四类： 类为无症状； 类为仅有胃肠胀，消化不良等症状； 类为反复发作急性胆囊炎，具有胆绞痛症状； 类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术禁忌症的特殊病例。 大多数患者可长期甚至终生无症状. 2、 必要的检查 超声显像 胆囊造影 CT检查 X线平片,4、胆囊良性疾病诊断中注意的问题,9,5、治疗的选择及转诊的指征,有症状胆石症,无症状胆石症,10,5、治疗的选择及转诊的指征,每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.,11,5、治疗的选择及转诊的指征,黄志强院士认为： 对于下列情况的无症状胆囊结石建议手术: 1、糖尿病病人的胆囊结石； 2、胆囊无功能； 3、大的胆囊结石(大于2cm) ； 4、瓷性胆囊； 5、上腹部手术时发现的胆囊结石； 6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。,12,5、治疗的选择及转诊的指征, 合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦 发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高倍， 而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异； 胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大， 特别是结石直径cm者，为了防癌最好将胆囊切除； 胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50合并胆囊癌， 应早期切除胆囊； 合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、 胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率 。,13,有症状胆石症 胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术.,14,1、经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%0.5%. 2、胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食. 3、腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择. 4、大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术.,15,拒绝手术或不适于手术的患者 1、胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件. 2、熊去氧胆酸 每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见.,16,切除胆囊能诱发癌症吗？,有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌） 另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗,17,切除胆囊能诱发癌症吗？,对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系,18,切除胆囊能诱发癌症吗？,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能,19,（1）、转回社区的条件,大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。 进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动 无术后并发症： (1)肺部感染； (2)黄疸； (3)胆瘘； (4)术后腹腔内出血,20,（2）、转回后的康复指导,1、控制热量减体重 2、减少脂肪和胆固醇 3、优质蛋白质要补充 4、蔬菜水果保健康 5、烟酒辛辣需戒除 6、粗粮有益多选用 7、讲究烹调有方法 8、其他注意事项：忌食易产生气体的食物、忌吃肥肉类、忌 吃蛋黄、忌吃某些海鲜、忌吃奶类和奶制品等 9、注意心理卫生 10、适当参加体育锻炼和轻体力劳动 11、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊,21,（3）、康复指导中应注意的问题, 腹泻 胆囊切除术后综合征 上腹部疼痛不适 结石复发 再次或多次手术,22,（3）、康复指导中应注意的问题,腹泻 不少胆囊炎、胆石症病人在做了胆囊切除术以后，在3-6个月时间内，经常会有大便不成形、较稀甚至腹泻的现象。如果进食了脂肪性食物，则症状就更严重。这种情况在医学上叫做“脂肪性腹泻”。 指导：减少脂肪和胆固醇的摄入,23,（3）、康复指导中应注意的问题,胆囊切除术后综合征 胆囊切除术后综合征：指胆囊切除术后原有症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生，系一组症状的组，常见症状有腹痛，复发性胰腺炎，黄疸，胆总管扩张，肝功能障碍等。,24,（3）、康复指导中应注意的问题,胆囊切除术后综合征,胆囊切除术后综合征的发病原因主要有以下几个方面： a 、术前诊断不正确，误将溃疡病、胰腺炎、膈疝或冠心病诊断为慢性胆囊炎作了胆囊切除术。 b 、术前对胆道系统未作全面检查，忽略了胆总管下段炎性痉挛或肝内外胆管结石。 c 、可由胆囊切除术本身造成，如胆囊管留得过长或在扩大的胆囊管内残存有结石，还有可能在断端形成神经纤维瘤，或手术损伤胆管等。,25,（3）、康复指导中应注意的问题,上腹部疼痛不适 1) 胆道外的原因：原发胆外疾病未解除 2) 胆道内的原因： 胆管内的结石存留或结石复发 胆囊管残端留得太长 奥狄氏括约肌的纤维狭窄 3）术后腹腔内粘连 4）心因性因素,26,（3）、康复指导中应注意的问题, 结石复发,原因： (1)疾病本身的原因 在急诊手术中，由于时间匆促，病情危急，全身情况差，不宜长时间手术而取石不彻底。 结石过多，尤其是肝内胆管多发性结石，无法一次取净或取石有困难。 有些病人在胆囊切除后，由于其肝脏排出的胆汁成份异常(称成石性胆汁)，容易形成新的结石，称再发性结石。 (2)医疗条件方面的原因：由于医疗设备或技术的限制，不能对结石的部位、大小、数量等作出准确的判断，以致盲目取石，容易遗漏。也可能由于医生选择的手术方法不恰当，如多发性胆囊结石不先结扎胆囊管，而手术操作的挤压使部分胆囊内胆石被挤入总胆管。,27,（3）、康复指导中应注意的问题,再次或多次手术,主要是以下因素造成的： (1)有时病人的病情重笃，不能耐受根治性的较大手术，只能采取应急措施。先做胆囊造瘘或胆道切开、T形管引流减压，以抢救病人生命。待3个月后再根据病变具体情况，选择恰当术式行二期手术治疗。 (2)由于胆道系统解剖上具有一定的变异性，所以术中容易出现医源性的胆管损伤。 (3)胆道疾病由于其复杂性和特殊性，如肝内胆管结石常不易取净、胆道结石容易复发等诸因素，导致了胆道再次手术的可能性。,28,(4)对整个胆道系统情况，尤其是肝内病变的情况，在手术前和手术中未能完全弄清楚，因而遗漏病变而未能得到适当处理。 (5)胆囊结石手术时，遗漏胆管内结石或括约肌狭窄病变。 (6)手术后慢性胆管炎的发展，可导致继发性的胆管狭窄和胆管闭锁,（3）、康复指导中应注意的问题,再次或多次手术,29,谢谢聆听！,