胰岛素泵的调节,北京军区总医院 张星光,CSII,即持续皮下胰岛素输注 continuous subcutaneous insulin infusion,CSII 简称胰岛素泵，此概念最早出现与1960年，是一个可以连续输注胰岛素的装置。,胰岛素泵工作原理,基础量,餐前量,胰岛素 总量的确定,基础量 的调节,餐前量 的调节,胰岛素泵的调节,胰岛素总量的确定,基本计算方法：,用泵前总量75% 全天胰岛素的总量 =0.44*实际体重（kg）,需要考虑因素,1、年龄因素 2、病程长短 3、糖尿病分型 4、既往治疗措施 首次治疗的患者 单纯应用药物控制患者 皮下注射改胰岛素泵 5、既往治疗效果 6、体重指数 7、病情危重程度,减少初始胰岛素用量的情况：,老年 1型 消瘦 初次治疗 口服药物治疗 非感染性疾病病情危重 肝脏疾病等,可能增加初始胰岛素用量的情况：,肥胖 病程长 既往多种治疗效果极差 感染性疾病,原则：,平稳降糖，安全达标,胰岛素泵初始量确定： 精确计算，宁少勿多,基础量 Basal Rates,调节空腹状态脂肪、碳水化合物、蛋白质的合成和利用 约占体内分泌胰岛素全天总量的40-50%（正常人） 60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量,总量,基础量,餐前量,50%,50%,用泵前总量75%50% 基础量=0.22实际体重（kg）,血糖控制满意, 0.1-0.2u/kg 血糖控制较差， 给予0.22u/kg,基 础 率 的 分 配,胰岛素泵治疗的基础率设定,四段 五段 0Am-3Am 0Am-3Am 3Am-8Am 3Am-8Am 8Am-9Pm 8Am-4Pm 9Pm-0Am 4Pm-8Pm 8Pm-0Am,胰岛素泵治疗的基础率设定,六段法: 0:00-3:00 0.6X 3:00-8:00 1.2X 8:00-12:00 X 12:00-16:00 X0.1 16:00-20:00 1.1X 20:00-0:00 0.8X X=全天基础/24,基础率设定-30法,1.预定基础量30每小时平均基础量。,2.3-7时加倍，14-18时加0.5倍。,3.根据病人具体情况适当调节：例如老年人需适当减少夜间基础率。,调整基础量的原则,每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am）,小于或等于1.7 mmol/l或 提前2-3h调整,超短效提前1h 每次调整0.1u/h 个体化原则,个体化原则,对于血糖偏高而无低血糖的患者，BR值约为每日总量的50； 经常发生低血糖的患者，应该BR值减少至每日总量的35-40以下； 青春期前的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于bolus，40%用于basal rates。,Somogyi现象：根据血糖监测3AM后加大BR值，以4AM6AM为最大值。 脆性糖尿病：需要保守的思想，最低剂量开始，逐步调整，注意慢稳，在血糖控制较为稳定时，逐步加大基础率及餐时量。可采用停餐调整.,个体化原则,肝功能严重损害患者,肝糖原的储备严重不足，或者消耗过多，空腹时易出现低血糖现象。 在调整胰岛素用量时，需调低胰岛素泵的基础率及负荷量，避免低血糖的发生。 注意夜间基础,个体化原则,老年患者,夜间基础要少，约正常的60%,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降5-10%以上 活动量的显著变化 低热量饮食(减肥):basal rates10%-30% 妊娠:3Am basal rates；黎明时23倍（与3Am basal rates 比较）,生病或感染期间：通常需要增加basal rates 月经：月经前basal rates，月经后可能 basal rates 合并其他用药：强的松 增加basal rates,运动时的剂量调整,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身 适当减少basal rates,、胰岛素泵基础率正确的标准：,(1)空腹血糖4-7.2mmol/l (2)没有低血糖。 (3)任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降，其幅度小于或等于1.7mmol/l或,、胰岛素泵基础率太多的标志：,(1)不进餐血糖会降低，包括夜间早餐前低血糖。 (2)在没有增加运动的情况下经常需加餐，否则就会低血糖。,、胰岛素泵基础率太少的标志：,(1)不进餐血糖会升高。 (2)全天或一段时间整体高血糖。,餐前大剂量 bolus,总量,基础量,餐前量,50%,50%,用泵前总量75%50%,早,中,晚,1/3,1/3,1/3,餐前大剂量,餐前血糖受basal rates和bolus的共同影响。 三餐前平均分配或按：的比例分配； 主要依据餐后2小时血糖调节,取同一餐前与餐后2小时BG相比较 增高 加餐前量 平衡 不调整 减低 减餐前量,餐前大剂量的调整,碳水化合物/胰岛素指数,计算公式每天碳水化合物（克数） 全天胰岛素总量 含义：1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数。 由每个人的胰岛素敏感性决定 一般为10-15g/1u，超重或肥胖可达5g/1u，消瘦者为20g/1u,胰岛素降血糖系数,计算公式1500（超短效1800）/全天Ins总量 意义：每1u胰岛素大约可降低的血糖（mg/dl） 受以下因素影响：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素追加剂量,计算公式（实际血糖-目标血糖mg/dl）胰岛素降血糖系数 应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖,活性胰岛素,Active Insulin （活性胰岛素） 上次已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素。 Insulin Stacking （胰岛素累积） 在使用补充大剂量校正高血糖时体内仍有显著的活性胰岛素量。,胰岛素活性随时间的变化,0,100,200,300,400,500,600,700,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,胰岛素的活性 (GIR),时间 (小时),胰岛素药效学数据,Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999,胰岛素泵治疗的餐前给药,血糖(mmol/l) 给药时间 11.0 餐前60分给予,注意事项,正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定 食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同 高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常 胰岛素作用时间对血糖的影响,为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响选择低的血糖指数的食物 高血糖指数的食物与脂肪同服 生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收 用Bolus后延长进餐时间 灵活掌握进餐与胰岛素注射时间,早餐后血糖升高,原因：黎明现象，碳水化合物的食物过多 解决方法：适当bolus，延长bolus与进餐间隔时间,零食与bolus,零食以脂肪、蛋白质为主，碳水化合物相对较少 额外bolus需要量少（ 2.53.5u）,饮酒,纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的bolus 饮酒增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响不空腹饮酒。 饮酒时小心计算bolus用量,病 例,病例1,王XX，男，42岁，发现血糖高3天， FBG 8.9mmol/L，2hBG 14mmol/L 体重68kg，BMI 25.1,总量: 70X0.44=30.8 基础：15iu 餐前：早 中 晚 5iu 5iu 5iu,15/30=0.5,0.5,1.0,0.7,计算结果:14.6,30 法,患者男性，50岁，2型糖尿病12年。入院前口服格华止0.5g 3/日，诺和龙 1mg 3/日，拜糖平 50mg 3/日,血糖空腹12.6mmol/L，餐后2小时16.5 mmol/L，HbAlc 9.2%。身高175cm，体重81kg。,病例2,2.带泵计算 一日总量体重X0.44=35.636iu 起始基础量一日总量50=18iu 餐前大剂量一日总量50=18iu,18/30=0.6,0.6,1.2,0.8,计算结果:18.0,30 法,餐前大剂量 18/3 6iu 早餐前大剂量6iu 中餐前大剂量6iu 晚餐前大剂量6iu,3.每日测八次血糖 早餐前BG 早餐后2小时BG 中餐前BG 中餐后2小时BG 晚餐前BG 晚餐后2小时BG 睡前 3Am,2天后: 晚餐后2hBG 6mmol/L， 睡前(10pm) 10.5mmol/L ， 凌晨 8.0mmol/L， 第二天空腹 5.6mol/L6Am 8pm-9pm：增加0.2单位/小时； 9pm-0am：不变； 0am-3am：减低0.1单位/小时； 3am-5am：减少0.1单位/小时。,早餐前5.6mmol/l，早餐后2小时10.4mmol/l 中餐前9.8mmol/l 中餐后2小时10.0mmol/l 晚餐前9.9mmol/l，晚餐后2小时 6.0mmol/l,早餐前 增加 1iu 午餐前 不变 晚餐前 减少 1iu,采用胰岛素泵,最终基础胰岛素总量22.6iu,8iu,7iu,7iu,李XX，男性，80岁，糖尿病史20年，脑梗塞。入院前诺和灵30R早晚3018iu皮下注射,血糖2.4-18.6mmol/L。 体重72kg。,病例3:老年,诺和灵30R,诺和灵30R,2.带泵计算 一日总量原胰岛素量53X80%=42.442 起始基础量一日总量50=21iu 餐前大剂量一日总量50=21iu,21/30=0.7,0.5,1.0,0.8,最终结果:17.9,餐前大剂量 21/3 7iu 早餐前大剂量7iu 中餐前大剂量7iu 晚餐前大剂量6iu,加餐,采用胰岛素泵,最终基础胰岛素总量18.2iu,8iu,7iu,5iu,病例4: 泵改口服药,男，52岁，2型糖尿病7年，入院前应用诺和龙、格华止、达美康，血糖10-16.2mmoL/L 入院后予以胰岛素泵治疗，4天后血糖控制理想，基础18.6iu，餐前18iu。,刘xx，女性，50岁， 糖尿病史10年，身高166cm,体重85kg,体重指数30.1, 入院前诺和灵30R 24iu 、22iu,早晚皮下注射,血糖10-16mmol/l。,病例5: 泵改口服药+基础胰岛素,采用胰岛素泵,基础胰岛素总量23.8iu,8iu,8iu,8iu,停用胰岛素泵,先停用餐前量, 改用拜糖平50mg, 口服,血糖平稳 3天后, 改为来得时,与基础同等剂量24iu, 皮下注射, 1/晚 (具体见下图),拜糖平50mg 3/日,来得时24iu,停用胰岛素泵,1.先停餐前量，保留基础，加格华止500mg 3/日， 2.3天后停用基础撤泵，同时加用亚莫利4mg 1/日。 整个过程血糖控制理想且平稳，没有出现波动,经验：,胰岛素泵改口服药两步法 先停餐前：加降餐后血糖药物，根据血糖情况，可应用拜糖平、诺和龙、二甲双胍等 稳定后停基