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危重患者的 评估与护理,胸外科,主要内容,一、危重症定义与病情评估的意义 二、病情的评估与护理 三、护理人员的素质及设备、设施要求,一、危、重症定义及其病情观察的意义 危重患者: 一个或多个器官 功能障碍;病情随时可能发生病情变化而危及生命的患者。 需要进行气道管理、呼吸、循环、神经系统功能支持、维持水电解质和酸碱平衡的患者。,病情评估的意义:,1.及时发现病情变化, 赢得抢救时机 2.为诊断、治疗、 护理提供依据。,二、病情评估与护理,内容:9大系统、8大 生命体征 体温 意识状态 脉搏/心跳 瞳孔 呼吸 尿量 血压 疼痛(SpO2) 肢体活动、胃肠功能、 皮肤粘膜、化验检查,病情观察的方法,直接观察法 间接观察法,直接观察法,触诊 叩诊 听诊 嗅诊 问诊 视诊,间接观察法,监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学检查,1.2.神经-运动系统的观察,1)意识障碍:是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 可唤醒,回答问题正确。 意识模糊 觉醒与认知障碍,注意力不集中、思 维迟钝不清晰。 昏睡 强刺激能短暂觉醒,回答问题不正确。 昏迷 浅昏迷 深昏迷 (随意活动、疼痛反应、生理反射、生命体征),深、浅昏迷的临床表现,2)瞳孔,1、正常瞳孔 2、异常瞳孔 一侧散大 一侧缩小 双侧散大 双侧缩小,正常瞳孔,呈圆形,边缘整齐,两侧对等,在自然光线下直径约2-5mm,对光反应灵,异常瞳孔,散大:在自然光线下瞳孔直径 5 mm。 常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态,在自然光线下瞳孔直径 2 mm 。 常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。,缩小,不等大,常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。 两侧瞳孔不等大,对光反射减弱或消失以及神志不清,提示脑病变。,3)面部表情:急性病容:慢性病容,病危面容,二尖瓣面容,贫血面容 4)肢体活动 肌力的判断 偏瘫、截瘫、强直、 足下垂,3.呼吸系统的评估,呼吸频率 呼吸方式 呼吸时的声音和气味 皮肤黏膜颜色 肺部听诊 血氧饱和度 心电引导的呼吸监测 血气分析,呼吸困难,呼吸困难:是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉;而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。 吸气性呼吸困难-气管阻塞、气管异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难-支气管哮喘、阻塞性肺气肿,呼吸困难,端坐呼吸:急性左心衰,支气管哮喘,自发气胸 喉喘鸣: 最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部,重症脑血管疾病深度昏迷;喉喘鸣音表示阻塞在喉头,常伴声嘶和三凹征,抢救价值大 排除气胸、胸水、心包填塞。,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重,提示病变广泛或急性呼吸窘迫综合征? 呼吸肌麻痹,如:低钾血症,脑干病变。 病人自感憋气,无呼吸急促。重视主诉,监测血氧饱和度和血气 尿毒症呼吸困难,多为肺水肿,尿毒症肺部改变等 贫血呼吸困难,血红蛋白常很低,可致死 休克早期 腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎,严重腹腔感染,动脉血气分析,常用血气分析结果正常值及临床意义 PH 7.357.45 PH 正常能完全排除无酸碱失衡 PaO2 80100 mmHg 80 轻度缺氧 60中度(呼吸衰竭) 40重度缺氧 PaCO2 3545 mmHg 由肺调节,主要反映呼吸性酸碱情 (肺泡通气量、气道通畅程度) SaO2 (%) 9599% HCO3- 2228 mmol 由肾脏调节,主要反映代谢性酸碱情况 BE 3 mmol 反映缓冲碱的变化,与HCO3意义不同,4.循环系统的评估,心率、心律 动脉压(NIBP、IBP) 中心静脉压(CVP) 心输出量(CO) 肺动脉压 肺毛压 外周血管阻力 血管外肺水,1)脉搏/心跳,脉律/心律 、脉率/心率 最常见心律失常是心房颤动 脉搏短絀:单位时间内脉率少于心率 特点三个“不”:心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不一,2)血压,重视低血压 BP30mmHg 体位影响 部位影响 袖带宽窄影响,严重高血压,高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。 高血压急症:是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压亚急症:是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状,如头痛,胸闷,鼻出血和烦躁不安等。,严重高血压,对高血压亚急症患者, 可在24-48小时 将血压缓慢降至160100mmHg。,严重高血压降压原则,治疗初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。 在随后的2-6h内将血压降至较安全水平,一般为160100mmHg左右, 如果可耐受这样的血压水平,临床情况稳定,在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。,3)CVP监测的临床意义,1、它反映右房压,是临床观察血液动力学的主要指标之一。 2、测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。 3、临床上作为补液速度和补液量的指标。 CVP下降循环血量减少:出血、脱水、输血、 输液不足,静脉回流减少 CVP升高循环血量过多: 输血输液过多 右心功能不全,CVP常用测压途径,1.右颈内静脉 2.锁骨下静脉 3.颈外静脉 4.股静脉 5. PICC,CVP与BP的关系及临床意义,休克早发現早处理,休克-是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭,以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征,以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征,是最常见的重症。,休克的分类,低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克。,休克的分类,(一)低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。原因有:创伤性大出血、内脏破裂出血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因,使循环容量转移到体外,休克的分类,(二)分布性休克 分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常,容量血管扩张,循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。,休克的分类,(三)心源性休克 心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭,心排血量下降导致的组织低灌注。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。,休克的分类,(四)梗阻性休克 梗阻性休克基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻(如主动脉夹层动脉瘤)等原因都可使心排出量下降。,临床分期诊断标准,早期:代偿性休克阶段,表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。患者神志清醒,烦躁,恐惧,精神紧张,恶心呕吐,全身皮肤苍白,口唇及甲床微绀,手足湿冷,脉搏增快有力,尿量减少,血压正常或稍低,毛细血管充盈时间延长。,临床分期诊断标准,中期:失代偿性休克阶段,意识尚清楚,但表情淡漠,反应迟钝,或有意识模糊,口干渴,脉细速,按压稍重即消失,呼吸浅促,皮肤湿冷加重,有花斑,指端青紫,浅静脉萎陷,尿量20ml/h,甚至无尿,血压进行性下降,收缩压60-80mmHg,原有高血压者较基础水平下降2030%,脉压20mmHg。进一步加重可出现昏迷状态,收缩压小于60mmHg,重要器官出现灌注不足,生命器官出现功能障碍。,临床分期诊断标准,晚期:不可逆休克阶段,面唇青灰,手足发绀,皮肤花斑且湿冷,脉细弱不清,血压进一步下降,出现顽固性低血压,给予升压药也难以恢复血压,患者昏迷,尿闭,呼吸急促,潮式呼吸,DIC倾向,死亡。,大出血的措施,大出血 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,5.消化系统的评估,1)留置胃管的观察 2)腹胀、肠蠕动情况 3)呕吐性状:量、颜色、气味、方式(中枢性,反射性)、伴随症状 4)大便性状、次数 营养是一门很深的学问早日肠内营养防反流防误吸防感染!,6.7.泌尿生殖系统的评估,正常 30ml/h;如果 17-25ml/h或24h尿量400ml称为少尿;小于 5ml/h或24h尿量100nl称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 0.5h1h 观察单位时间尿量,早发现早处理 尿量的多少是休克时反映肾功能状况最敏感、最及时的指标,,尿液颜色,血尿 血红旦白尿 胆红素尿 乳糜尿 孕期 月经期,8.皮肤的观察,压疮是可以预防的,再科学的方法也不能完全替代翻身。,8.皮肤粘膜的评估,主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 如贫血病人,其口唇、苍白; 肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面颊、鼻尖、甲床等部位发绀; 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克; 严重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤弹性差; 肾性水肿,多于晨起眼睑、颜面: 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致; 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。,9.内分泌系统,1.血糖的控制 2.水、电解质、酸碱平衡的维持,体温(治疗性触摸),高热 T39 及时降温 低温 T36 保温处理及环境升温,风险管理 压疮 约束 坠床 管道滑脱 (感染管理) 排泄物 应注意观察其性状、量、色、气味、次数 引流管:固定通畅情况、引流液色、性、量,三、护理人员应具备的条件,广博知识 严谨工作作风 高度的责任心(慎独) 训练有素的观察力和临床思维能力 “五勤”:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 人文能力 沟通技能,如遇急救时,沉着冷静 有条不稳 全面细致 团结奋战 详细记录 时间就是生命,
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