下肢深静脉血栓护理,骨一科：陈熙 2015年12月,主要内容： 下肢深静脉血栓的概念 高危人群 病因及分性 临床表现 辅助检查 治疗措施 护理及健康宣教,血栓病的病理学,1.血栓的概念：指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性 2.血栓的分类： （1）红色血栓：红细胞和纤维蛋白组成，说明身体内混血血栓在逐渐增大阻塞管腔，局部曾发生出血，多见于陈旧性脑梗患者。 （2）白色血栓：血小板和纤维蛋白组成，说明身体内血管存在粥样硬化破 裂，极其危险的，如果不能得到很好的控制，则可能发生脑梗、心梗 。常见于风湿性心内膜炎时瓣膜闭锁缘上的赘生物 。 （3）透明血栓：发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。 （4）混合血栓：由血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白组成。常见于心房纤颤时心房内形成的球形血栓及心肌梗死时形成的附壁血栓。 3.血栓形成的机理： （1）血管壁的改变：血管内皮损伤,血管内皮的功能（抗血栓及止血） （2）血流变化：血流停滞 （3）血液性质的改变,血栓的经过和结局,1.血栓的同质化：血栓内所含的红细胞、白细胞等崩解，白色和红色血栓均成同质化。干燥、收缩体积变小。 2.血栓的软化：自溶过程（白细胞释放的酶），小的血栓可以完全消失，大的血栓仅在内部发生软化，在表面则发生机化。 3.脓性溶解：含细菌的血栓，常并发血管壁的炎症和引起血栓的脓性溶解。局部的感染可循血流蔓延而侵害全身。 4.血栓的机化：血栓的机化过程在血栓形成的23天即已开始，而从第3-4起，血栓被血管内膜新生的血管和结缔组织所侵入，可以牢固地附于血管壁上。约经2周后，血栓即被新生的结缔组织所代替，血栓缩小。 当血栓机化开始时，纤维母细胞和肉芽组织进入血栓中，对其进行吞噬和溶解，并帮助被血栓闭塞的血管获得再通。但通常并不能达到血栓发生前的血流量，然而却在这里形成血流漩涡，很容易再次发生血栓。,血管壁从内向外分为内、中、外膜,一、内膜： 1、内皮：单层扁平上皮。 2、内皮下层：薄层结缔组织，有的动脉在其深层有一层内弹性膜，由弹性蛋白组成，并有许多小孔，是内、中膜的分界。 二、中膜： 因血管种类不同，它的厚度和成分也不一样。大A以弹性膜为主，中A以平滑肌为主，与内脏平滑相似。 三、外膜： 为疏松结缔组织，其中的弹性纤维和胶原纤维呈螺旋状或纵向分布。,血管解剖图,血管内皮细胞的损伤因素,1.机械因素：手术及外伤等 2.感染因素：细菌和病毒感染 3.化学因素：一氧化碳、尼古丁等对血管内皮细胞有明显的损伤作用。 4.免疫因素：抗原抗体反应(红斑狼疮） 5.代谢因素；高胆固醇、糖尿病。 由于血管内皮细胞损伤是机体抗血栓形成的基本条件，因此如何避免内皮受损与怎样促进抗血栓功能的充分发挥，是医学领域急待解决的课题。,概念：,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉血回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段由于血栓脱落所引起的肺梗塞是临床猝死的常见原因之一。,下肢解剖图,高危人群,髋部骨折及术后 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 原发下肢血管疾病 高龄、妊娠、吸烟、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 长期卧床患者,发病原因,1.创伤：手术、分娩（血流滞缓、静脉管壁结构的改变、血液成分的改变） 2.感染:化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 3.肿瘤：释放组织因子，血液凝固性增加。 4.先天性异常：如先天性凝血因子增高、先天性纤维蛋白原结构异常和机体本身生理结构的异常等。 5.妊娠：子宫压迫、止血功能增强。 6.其它：年龄，肥胖。 为什么左下肢容易发生血栓？,左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。,临床表现： （一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。 （二）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,（三）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。,后期血栓机化常遗留致静脉功能减退，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等称为DVT综合征。,下肢DVT常见类型及部位,周围型：小腿 中央型：髂-股静脉 混合型：为全下肢深静脉血栓。全下肢肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，若进一步发展，肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现痉挛缺血，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水泡，皮温降低并呈青紫色（股青肿），进而可发生静脉性坏疽。,静脉性坏疽,下肢深静脉血栓的类型,诊断标准,1.发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显的压痛。 2.患肢广泛性肿胀。 3.患肢皮肤呈暗红色，温度升高。 4.患肢广泛性浅静脉怒张。,鉴别诊断,(一) 小腿肌纤维炎：多有受凉和外伤史。小腿疼痛，酸胀，疲劳感，沿肌束可有明显的压痛，但无肢体肿胀和浅静脉扩张。 （二）下肢淋巴性水肿：发病缓慢，多发生于青年人的足部，开始轻度水肿，逐渐加重，可累及小腿，随着病情发展，皮肤变得肥厚粗糙，淋巴管造影可确诊。 （三）下肢动脉血栓： 常见于风湿性心脏病、心房纤颤、动脉粥样硬化性心脏病等。突然发生肢体剧烈疼痛，以肢端为重，患肢阙冷、苍白、麻木、感觉丧失、栓塞平面以下动脉搏动减弱或消失，可发生广泛性肢体坏疽。,辅助检查,(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。 （二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。 （三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。,治疗方案,包括非手术治疗及手术治疗。首选哪种方案目前意见尚不统一，但更多倾向于非手术治疗。 1.非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿。 2.手术治疗静脉切开导管取栓术（适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白种，在发病3天内取栓最好）、介入治疗、下腔静脉滤器置放、导管直接向凝块内滴注药物溶栓。,非手术治疗,（1）一般治疗：卧床休息，抬高患肢制动，适当利尿减轻肢体肿胀。 （2）溶栓： 尿激酶最为常用，起效快，效果好，剂量无统一标准，一般首次给药4000u/kg，30分钟内静脉滴注/推注，之后通过微量泵持续给药60-120万u/d，持续2-3天，必要时5-7天，定时监测凝血功能，根据病情调整用药。,（3）抗凝：适用于范围较小的血栓，普通肝素钠首次静脉给药80-100u/kg，之后通过微量泵持续给药10-20u/kg/h，3-6天监测血小板计数，肾功能不全者慎用；低分子肝素钙，q12h皮下注射；口服华法林持续3-6个月；也可口服利伐沙班，对防止疾病复发有很好的疗效，副作用较少。 （4）祛聚药：阿司匹林，双嘧达莫可防止血小板聚集。,手术治疗,术前护理： 1.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。 2.体位及行为护理： （1）体位：急性发病后10-14天内绝对卧床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平20-30厘米, 膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻微伸屈活动。10-14天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次3-5分钟,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。,（2）急性期间不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落,如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。 （3）戒烟的必要性：吸烟患者应戒烟，因烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。 （4）禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤的灼伤：冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环。,3.病情观察： （1）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人如果出现胸痛、心悸、呼吸困难及咳血等症状，立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。 （2）测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢体周径，一般测量髌骨上下10cm和内踝以上15cm的周径。观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。,4.药物护理 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。药物治疗包括以下三种; (1)抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常生活36个月。 （2）溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶，主要作用是水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的，维持5天左右。 （3）祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作为辅助疗法。,5.疼痛护理 急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢高于心脏水平2030CM，促进静脉血液回流，疼痛时禁止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用止痛剂 。 6.饮食护理 给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改变血液的粘滞度；低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿。同时清淡饮食可预防刺激性食物对血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物如：韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，保持大便通畅，防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。,7.皮肤护理 由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床单平整、干燥、无污染。 8.功能锻炼 鼓励患者做膝、踝关节的屈曲、背伸及小腿及股四头肌的收缩运动。每次5分钟，每日46次，促进大腿深静脉的回流。,二：术后护理,1.按硬膜外麻醉或局麻术后护理常规。 2.体位：患肢高于心脏水平20-30厘米，膝关节微屈，行足背伸屈运动。 3.病情观察 监测生命特征变化，观察切口敷料有无出血，观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。 4.康复护理 行空气波压力仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。,5.并发症的观察及护理 （1）出血：由于术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂，导致机体处于低凝状态易引起出血。女性病人有无阴道出血。 （2）血栓再形成 术后血栓再形成的几率较高。 加强抗凝措施，保证抗凝药物准确、及时地输入，抗凝治疗应不少于6个月； 做好患肢护理，即弹力绷带包扎或穿弹力袜,使用3个月以上； 加强功能锻