肿瘤合并VTE的诊治,广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室 刘恒,概述 诊断 预防与治疗 文献复习,定义 流行病学 发病机制,肿瘤合并VTE的诊治,静脉血栓栓塞症的概念,DVT和PE也可理解为： 一种疾病的两个阶段,肺栓塞,深静脉血栓形成,仅供内部培训使用,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)： 是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞 VTE包括： 深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞（PE）,概述：流行病学,VTE是主要致死性疾病之一 VTE的年死亡人数是乳腺癌或艾滋病死亡数的45倍1,2 美国每年肺栓塞症（PE）约30万人死亡1 VTE住院患者致死率12% 1 PE: 老年患者年死亡率达 39% 3 DVT: 老年患者年死亡率达 21% 3,PE是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4,ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991. Kniffin WD Jr, et al. Arch Intern Med 1994;154(8):861-6. Clagett, et al. Chest 1995;108:312S-334S.,概述：流行病学,所有VTE中: 20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤,所有肿瘤患者: 15% 发生有症状的VTE 50% 尸检发现VTE 20% 反复发生VTE 25% 发生双侧DVT,Lee AY.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51,尸检资料,合并肺栓塞,Treign CL, Maus TP，Sheedy II PF，et alRadiology，1995;194(2)：313-319,肿瘤类型与VTE,肿瘤治疗相关的VTE风险,Hillen Ann Oncol 2000,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,癌症合并VTE死亡率大幅升高,Kroegel C,et al Respiration 2003;70:730.,仅供内部培训使用,发病机制维柯氏三特征,高凝状态：,循环瘀滞：,血管壁损伤：,Paul C ,Hematological Oncology 2006;24:126-133,Rudolf Virchow (1821-1902),肿瘤细胞,凝血系统,生长 侵蚀 转移 新生血管,促凝 纤溶抗纤溶 生长因子 细胞因子,Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 AY.Circulation.2003.,肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈,概述 诊断 预防与治疗 文献复习,临床表现 实验室检查 影像学检查,肿瘤合并VTE的诊治,诊断：临床表现,典型症状,血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D二聚体（D-Dimer） 对确诊PE-DVT价值不大 （D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术） 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断,诊断：实验室检查,诊断：影像学检查,概述 诊断 预防与治疗 文献复习,预防 治疗 抗凝药物,肿瘤合并VTE的诊治,一般性患者风险因素 肿瘤进展期 晚期癌症 风险更高的癌症类型： 膀胱癌; 脑瘤; 妇癌; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓增殖性疾病; 胰腺癌; 胃癌; 睾丸癌 局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄,如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者 活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数300109/L 化疗前WBC10109/L 血红蛋白10 g/dL 使用促红细胞生成素（EpO） 体重指数35 kg/m2或更高 曾患VTE,肿瘤患者的VTE风险因素,肿瘤患者的VTE风险因素,治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管/IV插管 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素复合物 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬 己烯雌酚,可调整的风险因素 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量 多发性骨髓瘤因素 M蛋白1.6 g/dL 进展性 高粘状态,全球针对肿瘤患者VTE的指南规范很多 以规范和改善肿瘤患者VTE的合理预防和治疗,美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病； 美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国胸科医师学会（ACCP）、国际血栓与止血学会（ISTH）相继颁布多项指南和专家共识； 我国于2014由中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）及血液分会白血病淋巴瘤委员会组织专家制定更新了中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识,建议住院肿瘤患者的VTE风险需要评估： 根据Khorana评估模型 或根据Caprini风险评估模型,Khorana 评估量表（针对门诊化疗患者）,2008年，由Alok Khorana博士设计，评估化疗相关的门诊患者VTE风险,JCO June 10, 2013 vol. 31 no. 17 2189-2204,PROTECHE研究：进一步验证了Khorana评估模型的有效性以及LMWH预防的有效性,PROTECHE研究（1150例门诊肿瘤患者）显示： 对于Khorana评分3分的患者，VTE发生率更高（ 11.1% vs. 3.0% ）（与Khorana评分0-2分的患者相比） 采用LMWH预防，降低VTE发生风险（4.3% vs. 11.1%），NNT=15（每预防15例患者避免一例VTE的发生）,PROTECHE研究显示： Khorana评分3分的患者，不采取预防，VTE发生率为11%，经LMWH预防后，VTE发生率为4.3%,Verso M, et al. Intern Emerg Med. 2012 Jun;7(3):291-2.,Caprini风险评估模型 （适用于内科和外科住院患者的VTE风险评估，被2012 ACCP指南采用）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,中高危患者可以使用LMWH或UFH预防,接受化疗的肿瘤住院患者VTE预防,鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估1 可根据Khorana评估模型，高风险患者进行VTE预防 或根据Caprini评分系统进行VTE风险评估，中高风险者进行VTE预防 推荐的预防药物： 建议LMWH或低剂量UFH （2012 ACCP指南） 对于接受“沙利度胺或来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者”，建议采取LMWH或阿司匹林（2015 ASCO指南）,中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015; CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277 http:/www.asco.org/guidelines/vte,VTE预防：预防方法,Caprini预防建议,临床实践药物预防还应遵循药物说明书和药物审批情况,VTE预防：住院患者（卧床4天）,VTE预防：非住院患者,VTE预防,机械： IPC GCS 药物： 低分子肝素 普通肝素 磺达肝癸钠 华法林,VTE治疗推荐,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天） 可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2。,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,抗凝药物的作用靶点,X因子,Xa因子,II因子,IIa因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,IX因子,VII因子,Xa因子抑制剂,低分子肝素,普通肝素,维生素K拮抗剂,维生素K拮抗剂,预防与治疗：抗凝药物,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全,维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良,预防与治疗：抗凝药物的使用,预防与治疗：抗凝药物的使用禁忌,活动性出血 慢性、显性出血48小时 活动性出血，24小时内输血多于2U(800ml) 凝血功能异常 血小板减少（50109/L） 血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） 凝血因子异常（VIII因子缺乏，严重肝病） PT/aPTT升高（不含狼疮抑制剂） 器官出血风险 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤 近期行有高出血风险的大手术 脊髓麻醉和腰麻穿刺 高跌倒风险（头颅外伤）,概述 诊断 预防与治疗 文献复习,肿瘤合并VTE的诊治,来源：Oncologist. 2017 Sep 26,肺癌患者静脉血栓栓塞症及早期死亡的预测研究：一项全球前瞻性研究（CANTARISK）,影响因子：4.962,不吸烟的腺癌患者VTE的发生显著低于其他非小细胞肺癌患者,VTE风险评分（VTE-RS）与VTE的发生无显著关联,VTE-RS评分与VTE,1分：20% 2分：24% 3分：36% 未登记：25%,VTE风险评分（VTE-RS）与6个月后患者死亡率相关,肺腺癌突变状态预测发生血栓栓塞事件的风险,来源：Multidisciplinary Respiratory Medicine 2017 ,12 (1):16,基因突变组（EGFR，ALK突变）无VTE时间长于阴性组,TKI治疗患者无VTE时间长于单独化疗或进行TKI以外的联合治疗,肺腺癌突变状态预测发生血栓栓塞事件的风险,无VTE事件时间,无VTE事件时间,来源：Thrombosis & Haemostasis , 2016 , 116 (4) :618,癌症患者预防静脉血栓栓塞临床实践指南,影响因子：5.627,癌症患者预防静脉血栓栓塞国际循证临床实践指南（International Consensus Group 2013 ）,癌症外科患者 推荐使用LMWH或小剂量常规肝素；药物预防应在术前12-2小时开始，并持续至少7-10天；无证据支持哪一种LMWH优于另一种LMWH1A 没有证据支持磺达肝癸钠能作为LMWH的替代物2C 推荐使用高预防剂量的LMWH1A 癌症患者经重大剖腹手术后的经过延长预防（4周）显示VTE风险高，出血风险低2B 对于接受腹腔镜手术的癌症患者与剖腹手术一样推荐使用LMWH进行VTE预防指南 除非药物方法禁忌，机械预防不推荐作为单一预防方法2C,癌症患者预防静脉血栓栓塞国际循证临床实践指南（International Consensus Group 2013 ）,住院以及行动不便癌症患者 推荐用LMWH，UFH或磺达肝癸钠预防1B 接受化疗的患者 不建议常规预防1B 对于局部晚期或转移性胰腺癌1B或肺癌2B癌症化疗患者，出血风险较低的患者可能需要进行VTE初步药物预防 沙利度胺或来那度胺联合类固醇和/或化疗治疗的患者，推荐使用VTE预防;低或