乳腺外科发展趋势,引言,乳腺癌发病率 欧美国家高踞榜首 发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23%,Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌发病率,引言,乳腺癌治疗模式,外科治疗 放疗 化疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 其他,综合治疗,引言,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,乳腺癌外科发展历程,引言,乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式 术式改良及个体化应用 与新兴影像技术的结合 “综合化”理念,：倡导改善生活质量的保守手术（Conservative surgery）,保证治疗,改善生活质量,保乳手术 （Breast-conserving surgery）,前哨淋巴结活检 （SLNB）,保乳手术,保乳治疗模式人性化治疗典范,原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治疗,保乳手术,乳腺钼靶普查 保乳术开展率 欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30%,钼靶 钙化灶DCIS,钼靶异常检出的恶性病灶,80%-90%钙化灶,原位癌,浸润性癌,保乳手术临床试验,2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,保乳手术术后复发,复发类型 真正复发 35年内 第二原发 1015年 弥散性和炎性,Tara L. Am J Surg, 2004,保乳手术术后复发,620年局部复发率：3%22% 挽救治疗 全乳切除 再造 再次保乳,探索阶段,保乳手术本院经验(1),1995 - 2002 cT1/2, cN0 N = 234 结果 (中位FU = 28.3月) 局部复发: 3 (1.3%) 远处转移: 8 (3.4%) 5年DFS : 87.9% 5年OS: 96.7%,Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005,保乳手术本院经验(2),共识保乳手术的适应征和禁忌 患者主观要求 主要针对早期肿瘤(T1-T2) 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 ,保乳手术本院经验(3),本院遵循的部分不宜保乳的条件 肿块3cm 肿块近乳头乳晕(3cm) 乳头Pagets病 部分DCIS(VNPI评分89) 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性,前哨淋巴结活检(SLNB),替代腋淋巴结清扫？,传统腋窝淋巴结清扫,病理分期,判断预后,治疗作用,指导治疗,治疗意义下降,并发症显著,SLNB临床试验,SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND Veronesi等(2003) N=516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似 NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7%,SLNB地位,但缺乏长期结果,SLNB,ALND,ALN(-),SLNB本院经验(1),同位素示踪剂蓝色染料：检出率95 假阴性率15 一项评估SLNB的前瞻性临床研究,主要目的 比较手术并发症和生活质量 次要目的 比较腋窝复发率、DFS等,SLNB本院经验(2),对照组,300例T1-2N0,随机化,研究组,ALND,随访,SLN,Mast. Lump.,+SLNB,Mast. Lump.,+ALND,SLN,：对术式改良的积极探索和有效实施,技术层面的改进 个体化实施 个体化的手术指征 修复手术,最佳的局控,最佳的外观,（一）：保乳手术,争议 1：原发性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向 2：切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？本院以5mm为界 3：广泛的导管内癌成分(EIC) 5年LRR： EIC() 15，EIC(-) 1 保证切缘阴性可达到较好局控率,（一）：保乳手术,争议 4：年龄 年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道 5：乳头Pagets病 术后并发症相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响,（一）：保乳手术,新发展 乳腺MRI：评估、随访 BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能,（二） SLNB,技术探索和革新,蓝色染料,放射性核素,检 出,检 测,冰冻切片,印片细胞学,微转移检测及意义,连续切片,HE染色,免疫组化,其他分子生物学方法,术中切片,本院经验 101例SLNB术中印片细胞学评估 敏感度 92.9% 特异度 98.6% 阳性预测值 96.3% 阴性预测值 97.3% 准确性 97.0%,（二） SLNB,（二） SLNB,新问题 体检LN肿大转移？ 2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？ 相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01,（三）乳房再造,补充地位 特殊价值,考察再造的标准 1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果,（三）乳房再造,一期优于二期 节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。 首选自体组织 带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他,（三）乳房再造,，,保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神经末梢，局部复发率相似,保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM) 存在争议,（三）乳房再造,保留皮肤的全乳切除(SSM),（三）乳房再造,本院经验 早期患者 不适合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳头Pagets病 再造意愿 对期和局部复发病人需审慎,（三）乳房再造,本院经验,20002005 不适合保乳 一期再造 N = 74,狄根红 等. 中国癌症杂志，2006,（三）乳房再造,本院经验,平均随访15.2月，3例(4.1%)局部或区域复发，2例远处转移 再造效果的评价,狄根红 等. 中国癌症杂志，2006,：外科与新兴影像学技术的结合,应用方向,乳腺MRI,钼靶 B超 MRI 目前敏感性和特异性最高 不能取代钼靶筛查 高危人群的检测 精准定位和定量 3维立体重建,影像学引导的活检,细针定位的乳腺活检 乳腺微创活检技术 Mammotone,影像学引导系统 X线立体定位 B超引导 MRI引导,X线立体定位空芯针活检,本院经验 1999.11- 2002.2 70例患者 71个病灶 主要为BI-RADS 4 结果 敏感性 92 特异性 100 血肿比例高，但无需处理,柳光宇 等. 肿瘤, 2004,影像学引导的微创手术,当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。,微创活检技术,微创手术,良性肿块,恶性病灶,科学性？ 可行性？,科学 美容 可行,：联合辅助治疗的综合化理念,乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 Bernard Fisher,化疗和内分泌治疗,辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析),23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗,EBCTCG Lancet 2005,化疗药物及方案的发展,非蒽环类的联合化疗 CMF, CMFVP 蒽环类联合化疗 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序贯和替代 (Milan A & B) 剂量强度,剂量密度, HDCT 紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel) 续贯: A P C or AC P/D,FEC D 联合: TA, TAC 其他的或生物反应调节剂 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 生物靶向治疗与化疗策略结合,1970s,1980s,1990s,2000s,辅助化疗的疗效差异,含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,靶向治疗,针对HER-2 Herceptin辅助应用,NSABP B-31 (US) (n=1960),HERA (ex-US) (n=5090),NCCTG N9831 (US) (n=3046),BCIRG 006 (global) (n=3222),综合治疗的有利选择,化疗和内分泌治疗,新辅助治疗使可手术率和保乳率上升,Ian E Smith. BMJ, 2006.,化疗和内分泌治疗,新辅助治疗- 问题和争议 新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？ 肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准 新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？,放疗和手术结合,复发事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险,综合化理念运用的典范,放疗和手术结合,技术改进(部分乳腺照射) 近距离插植放疗 适形超分割放疗 术中放疗,放疗和手术结合,术中放疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究 ELIOT ELectron Intra Operative Therapy TARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi. Lancet 2005.,多学科综合治疗范例,患者数 同侧复发 TAM 334 45 放疗安慰剂 332 23 放疗TAM 334 9,NSABP B-21 (1cm，LN(-)，IDC，保乳术),累计复发率,年,手术、放疗和TAM,综合治疗理念范例,手术、放疗和TAM NSABP B-24 (DCIS，保乳术),患者数 同侧复发和对侧癌 放疗安慰剂 899 130 放疗TAM 899 84 P0.001,累计发生率,年,13.4%,紫杉类化疗联合赫赛汀,NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFS,Romond et al 2005,小结,乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式 术式改良及个体化应用 与新兴影像技术的结合 “综合化”理念,Thanks,