下肢深静脉血栓诊断方法的现状与进展,张 强 中国医大一院血管外科,下肢深静脉血栓 Deep Venous Thrombosis DVT,Virchows 三要素 血流郁滞， 血管内皮损伤 高凝状态,Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8,DVT危险因素,手术 卧床 脱水,Homans J Thrombosis of the deep veins of the lower leg, causing pulmonary embolism. N Engl J Med 1934 211 (22): 993-7.,Homans征,足部背屈引起疼痛这一体征用于诊断小腿部位的DVT Dorsiflexion of the foot. This exerts slight traction on the posterior tibial vein, which, if involved, causes pain in the calf.,Homans J Thrombophlebitis of the leg. N Engl J Med 1938 218 (14): 594-9,静脉造影 Phlebography,1923年首次应用于人类 30s年代得到普遍的应用 诊断静脉疾病的金标准。,无创伤检查技术,体积描记仪(Plethysmography) 1905年首先用于动脉疾病 6070年代用于诊断DVT,无创伤检查技术,125I标记纤维蛋白原 1963年Gomez首先报道用于诊断DVT,Gomez RL Observations on the uptake of a radiaoactive fibrinolytic enzyme by intravascular clots. Ann Surg 1963; 158(5): 905-11.,无创伤检查技术,多普勒超声 60年代以来开始用于诊断静脉疾病 绝大多数的单位均用Duplex超声作为诊断DVT的手段,肺梗塞 Pulmonary Embolus,DVT所致肺梗塞 导致成年人死亡的最常见原因 特点 绝大多数患者没有出现任何DVT的临床症状和体征。 当出现DVT症状和体征时，肺梗塞的危险性要低得多. 原因 早期，栓子在血流中自由浮动，没有黏附在静脉壁上。 临床上没有出现肢体肿胀、炎症反应（疼痛、发热）、浅表侧支静脉没有扩张,DVT分型,张柏根 周围血管和淋巴管疾病. 吴在德主编. 外科学. 第五版. 北京：人民卫生出版社，2000. 664-696,DVT分型,DeWeese JA. Chapter 22. In Schwartz SI,ed. Venous and Lymphatic Disease, Principles of Surgery, 4th edn. New York: McGraw-Hill, 1984,DVT分型,小腿静脉血栓 Calf Vein Thrombosis CVT：通常发生在三条主要静脉中的1或2条。 由于胫静脉、腓静脉是成对静脉可以互 相适当引流所以血栓通常是不完全阻塞。,DVT分型,股静脉血栓Femoral Vein Thrombosis FVT: 股静脉血栓可以发展到股总静脉 多数患者小腿也可存在栓子 股静脉的表面可以有压痛 踝部和小腿肿胀 肿胀很少超过膝关节以上 除非流经股深静脉的流出道受阻。,DVT分型,髂股静脉血栓 Iliofemoral Vein Thrombosis: IFVT: 髂股静脉血栓通常起源于盆腔静脉 约1/3的病人没有累计股静脉或小腿静脉 股部及下肢均可发生肿胀 如下腔静脉受累双下肢可出现症状,DVT的无创伤检查,体积描记仪 Plethysmography Air Plethysmography (APG) Photoelectric Plethysmography (PPG) Strain-gauge Plethysmography (SPG) Impedance Plethysmography (IPG) 体积描记仪在检测特殊部位静脉阻塞性病变时不如超声敏感，但它在确定残余阻塞病变程度上要比超声强许多。 体积描记仪在诊断急性DVT上的作用已明显降低， 几乎完全已由超声所替代。,DVT的无创伤检查,超声检查 Duplex Scan 适应证 有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢Duplex Scan检查寻找栓子来源。 患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体Duplex Scan检查。 患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的制动，以及高凝状态。 患有血栓性浅静脉炎的病人。,DVT的无创伤检查,超声检查 Duplex Scan 适应证 有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢Duplex Scan检查寻找栓子来源。 患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体Duplex Scan检查。 患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的制动，以及高凝状态。 患有血栓性浅静脉炎的病人。,DVT的无创伤检查,Duplex Scan检查的准确性 与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断DVT的准确性90%,Killewich. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scanning to contrast venography. Circulation 1989; 79: 810-14,DVT的无创伤检查,Duplex Scan,髂外静脉血栓形成（急性期）管腔内充满弱回声（血栓），可见较细的血流,DVT的无创伤检查,Duplex Scan,大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声（血栓）,DVT的无创伤检查,Duplex Scan,腘静脉远端的胫腓干静脉血栓形成（亚急性期）， 腔内充满等回声血栓，腔内可见不规则血流。,DVT的无创伤检查,Duplex Scan,腘静脉血栓形成，腘静脉腔内可见等回声血栓。,原发性深静脉瓣膜功能不全,Duplex Scan检查 我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex 检查与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92% 。,唐力 等. 应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的 定量诊断 中国医学影像技术 1995 11 288-290,原发性深静脉瓣膜功能不全,Duplex Scan检查 我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex 检查与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92% 。,唐力 等. 应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的 定量诊断 中国医学影像技术 1995 11 288-290,DVT的无创伤检查,CT检查,右股总静脉内急性血栓形成, 临近内侧可见较大的血肿,DVT的无创伤检查,MRI检查,a T1加权影像显示右股总静脉内高强度回声信号静脉轻度扩张 b T2加权影像亦显示右股总静脉内高强度回声信号，证实栓子存在。,a,b,DVT的无创伤检查,MRI检查,b,左下肢深静脉血栓形成。MRI左小腿水平扫描提示静脉扩张，围绕静脉的 肌肉组织水肿。右下肢正常。,DVT的有创检查,静脉造影Phlebography 适应证 当Duplex不能明确诊断特别是腘静脉以下病变难以诊断时。,箭头所示彩超未能发现的胫静脉内的血栓。,DVT的有创检查,静脉造影Phlebography 适应证 当髂股静脉血栓存在准备作取栓术时，应作静脉造影确定血栓头的位置。,髂总静脉内较大的血栓，血栓头部清晰可见。,DVT的有创检查,静脉造影Phlebography 适应证 当准备进行导管溶栓时。,腘静脉内血栓，可做导管内直接溶栓。,DVT的有创检查,选择性静脉造影 Selective Phlebography vs 非选择性静脉造影 nonselective Phlebography,Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34,非选择性DSA下腔静脉造影,DVT的有创检查,选择性静脉造影 Selective Phlebography vs 非选择性静脉造影 nonselective Phlebography,Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34,随后选择性左髂总静脉DSA造影， 提示双重下腔静脉与左肾静脉相连。 故腔静脉滤器置于肾静脉上方的下腔静脉。,DVT的有创检查,非选择性vs选择性静脉造影 Nonselective vs Selective Phlebography 结论 当进行非选择性加选择性静脉造影时，达23%的病人有异常所见或解剖变异。大多数病人需要改变VCF的位置。,Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34,DVT的有创检查,非选择性vs选择性静脉造影 Nonselective vs Selective Phlebography 结论 非选择性静脉造影加选择性静脉造影重新定义了置放CVF的标准，因此，大多数的病人需要做该项检查。,Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34,DVT的诊断流程,下肢静脉彩超检查 不确定 临床低度怀疑 临床中度怀疑 临床高度怀疑,阴性 35d后重复彩超 阳性,低度怀疑 中度怀疑 高度怀疑,35d后重复彩超 D-dimer D-dimer,阴性 阳性 阴性 阳性,随访 随访 随访,MRV或静脉造影 MRV或静脉造影 治疗,静脉疾病的流行病学 Epidemiology of Venous disease,慢性静脉功能不全Chronic Venous Insufficiency 发病率：76.1人/10万/年 静脉溃疡Venous Ulceration 发病率：18人/10万/年 In USA 234000人/年 中国 7200人/年 辽宁省,Heit JA et al. Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: