系统性红斑狼疮的诊断,系统性红斑狼疮是个原因不清，发病机理与自身免疫反应有关的疾病。对典型病例诊断并不困难，对不典型的病例不易及时诊断，误诊率高。 要提高诊断水平，首先要提高对本病的认识。,本病并不少见，而且有增加的趋势。（可能与诊断水平的提高有关） 本病影响多系统、多器官，对病人要仔细观察、综合分析、反复推敲。 对日益增多的临床表现不典型病例要提高警惕，不符合美国风湿病学会诊断标准的病例并不少见。,诊断时应注意以下几方面：,多系统损害 免疫学检查 除外类似的疾病,多系统损害,在一部分SLE患者中临床表现不典型，以某一症状为突出表现，而其它系统症状不明显或缺如，往往在诊断上造成困难或误诊。,女孩，有发热和腹水，易误诊为“结核性腹膜炎”； 紫癜及血小板减少，易误诊为“血小板减少性紫癜”； 蛋白尿、高血压、浮肿，易误诊为“慢性肾炎”； 头痛、颅压增高，往往仅考虑“中枢神经系统疾病”等。,学龄期女孩有以下情况应想到SLE的可能性：应详细检查和追踪观察,长期原因不明反复发热 肌肉痛、肌无力及无关节肿胀和畸形的关节痛 原因不明的肝、脾和淋巴结肿大 原因不明的口腔、鼻粘膜溃疡 原因不明口、眼、鼻干燥 雷诺氏现象或其他血管炎病变如动脉炎、静脉炎 血小板减少或/及白细胞减少或/及轻度贫血,学龄期女孩有以下情况应想到SLE的可能性：应详细检查和追踪观察,对多种药物过敏或/及光过敏 无特异病原体发现的心或肺或胸膜病变 不明原因的血沉增快 咽痛、咽部异常感或恶心、呕吐 面部潮红或红斑或皮疹 肝功能异常或/及原因不明持续高球蛋白血症或/及血浆白蛋白减低 尿检查异常：包括尿蛋白、管型及红白细胞,免疫学检查,狼疮细胞（LE细胞）,是一种吞噬细胞性白细胞，常系多形核 粒细胞，也可以是单核细胞，吞噬了已和抗核抗体起反应的成分。 可以从骨髓或周围血中找到 敏感性不高，特异性差。阳性率只有 60%,抗核抗体（ANA）,是SLE最敏感的实验室试验。有SLE临床 特征而持续ANA阴性者少见 用间接免疫荧光法检查血清中各种核抗 原的抗体。 各种抗体各自显示出不同的核型,ANA的图形,均质型（Diffuse，Homogeneous Pattern，H） 荧光遍及整个核 抗组蛋白（Histone）或组蛋白与DNA复 合物的抗体 多见于治疗中的SLE，亦见于其他结缔 组织病,ANA的图形,周边型（Membranous Pattern，M） 核的边缘显荧光，呈环状 代表抗DNA抗体 对SLE特异性高 斑点型（Speckled Pattern，S） 细胞核内呈斑块状或点状荧光 代表可溶性抗核抗体 见于SLE、硬皮病、雷诺氏综合征等,ANA的图形,核仁型（Nucleolar Pattern，N） 仅有核仁有荧光 检测的是抗核糖核蛋白前体的抗体（抗 RNA抗体） 可见于硬皮病，对SLE意义不大,ANA,正常人血清中也可检出ANA，如果血清不稀释，有70%正常人阳性。是否正常要看滴度，正常范围为1:640，也仅见于SLE,双链DNA(dsDNA)抗体,对SLE有高度特异性 滴度与疾病活动性密切相关 阳性率为60%左右,抗组蛋白抗体(Anti-Histone Ab),对诊断药物性狼疮很重要 药物性狼疮血清中有此抗体，而无其他 ANA 由普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪诱发狼疮者阳性率为100%，类风湿关节（1520%） SLE（30%）,抗可提取核抗原的抗体（ENA）,抗Sm抗体 对SLE有高度特异性 与病情活动性不相关 阳性率为3040% 抗nRNP抗体 MCTD阳性率为95100% SLE、DLE及硬皮病中发生率较低,抗可提取核抗原的抗体（ENA）,抗SS-A/Ro抗体 干燥综合征阳性率为6070%，在SLE为 3040% 妊娠妇女如SS-A阳性，其新生儿易得新生 儿狼疮 抗SS-B/La抗体 干燥综合征阳性率为5060%，而在SLE为 1015%,常见儿童结缔组织病的标志性抗体,标志性抗体 ds-DNA抗体 Sm抗体 SS-B抗体 着丝点抗体 Scl-70抗体 PM-scl抗体 Jo-1抗体 高滴度RNP抗体,相关疾病 系统性红斑狼（SLE) 系统性红斑狼（SLE) 干燥综合征 进行性系统性硬化症（局限型） 进行性系统性硬化症（弥散型） 多发性肌炎/皮肌炎/重叠综合征 皮肌炎 混合结缔组织病,其他实验室检查,梅毒血清反应 与SLE相关的华氏反应阳性。是由于抗DNA抗体与心脂（Cardiolipin）交叉反应 狼疮带试验（LBT） 取材于暴露在阳光下的正常皮肤 用直接免疫荧光法检查表皮与真皮交界处免疫复合 物沉积的情况，以IgG沉积意义最大 特异性达100%，阳性结果与病情活动相关,其他实验室检查,丙种球蛋白 高丙种球蛋白血症 IgG 和IgM增加（由于大量抗体产生） 补体 低补体血症 CH50、 C1q、 C4、 C3均异常 可作为疾病活动的标志,其他实验室检查,冷球蛋白 35%患者有冷球蛋白血症 代表血中免疫复合物 类风湿因子 50%患者呈类风湿因子阳性，但是暂时的且滴度不高 淋巴细胞亚群 淋巴细胞绝对数减少，但B细胞相对数显著增加 C反应蛋白 中度至明显增高,诊断标准 （全国风湿病学会制订1982）,临床表现 蝶形或盘状狼疮； 无畸形关节炎或关节痛； 脱发； 雷诺氏现象和/或血管炎； 口腔粘膜溃疡； 浆膜炎； 光过敏； 神经精神症状 实验室检查 血沉增快； 白细胞减少（4,000/mm3)和/或血小板减少（80,000)和/或溶血性贫血； 蛋白尿（持续阳性或+以上者）和/或管型尿； 高丙种球蛋白血症； LE细胞阳性（每片至少2个或至少2次阳性）； 抗核抗体阳性,凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊 确诊前应注意排除其他结缔组织病、药物性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等 不足以上标准者为疑似病例，应进一步作以下实验室检查，满6项者可确诊,进一步实验检查项目,抗DNA抗体阳性 低补体血症和/或循环免疫复合物阳性 狼疮带阳性 肾活检阳性 Sm抗体阳性 临床表现不明显，但实验室检查足以诊断SLE 者，可暂称为亚临床型SLE 。,鉴别诊断,风湿热,可有发热、关节炎、心肌炎、心包炎、偶有胸膜炎、肺炎 血沉增快、总补体和C3下降，偶有LE细胞阳性,鉴别要点,有明确的链球菌感染病史 皮疹为多形性红斑，无蝶形红斑 关节炎是以大关节为主的游走性关节炎 抗dsDNA抗体抗体阴性，白细胞总数增高,幼年类风湿关节炎,可有发热、皮疹、多关节炎、胸膜炎、心包炎 ANA阳性,鉴别要点,皮疹为一过性，随体温升降而出现或消退 关节损害是侵蚀性，X线片可见骨质破坏、关节强直和畸形多见 肾脏受累极少见 白细胞总数正常或增加 抗dsDNA抗体阴性,皮肌炎,可有发热、关节和肌肉疼痛、雷诺氏现象、皮疹、 可有心律失常、心脏扩大 ANA 、LE细胞可阳性,鉴别要点,皮疹的特征为眼睑部暗紫色、浮肿性红斑 肌肉损害明显、肌肉疼痛和压痛很突出、肌力降低、吞咽困难、可有声音嘶哑 呼吸系统和肾脏病变不常见 白细胞不降低，尿肌酐降低、肌酸增高 醛缩酶、CPK、GOT增高 肌活检可见肌细胞变性和单核细胞浸润 补体不下降,硬皮病,常有雷诺氏现象、关节痛和关节炎、肌无力和多发性肌痛 可有呼吸、消化、心、肺、神经等多系统损害 ANA、LE和抗dsDNA抗体可阳性,鉴别要点,皮肤发硬，肢端明显 食道扩张及收缩功能降低，以下段明显 皮肤活检可见胶原肿胀及纤维化 抗着丝点抗体阳性，有助于本病的诊断,混合结缔组织病,本病兼有SLE、硬皮病、多发性肌炎的症状,鉴别要点,有皮肤硬化 很少有肾脏损害 ANA只有斑点型 抗RNP抗体高滴度阳性 抗Sm抗体阴性 抗dsDNA抗体一般阴性 血清补体正常或增高,治 疗,应注意三个方面： 主要器官或系统损伤的诊断和功能评价，特别是肾功能和神经精神损伤 治疗方案的确定（近期、远期及联合化疗），应强调个体化 注意治疗的并发症和治疗给儿童到成人过渡中可能带来的健康问题,治疗原则,力争短期内抑制自身免疫反应及 其炎症 恢复和维护损伤脏器的功能 消除感染及其诱因 促使免疫调节功能的恢复,药 物,非甾体抗炎药 水杨酸制剂、萘普生、布洛芬及扶他林。 适用于关节痛、肌痛及轻度浆膜炎。 羟氯奎56mg/kgd，分2次口服，连服3个月， 也可达2年以上。 长期应用应注意视网膜毒性。 适用于皮肤病变。,药 物,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物 泼尼松 1-2mg/kgd，口服。 甲基泼尼松龙冲击治疗： 指征： 肾功能恶化 狼疮危象 神经精神狼疮 狼疮肺炎及肺出血综合征 剂量：15-30mg/kg/dose，最大量1g/剂， 连用3天，必要时可重复。,药 物,免疫抑制剂 环磷酰胺(CTX)对各类狼疮有效。 剂量：0.51.0g/M2，静脉冲击。 一个月1次 共6-8次 三个月1次 共4次 六个月1次 共2次,药 物, 环磷酰胺 注意事项： 急性肾功能衰竭CCr20ml/分时，可在 MP冲击获得缓解后再行CTX治疗 下述情况应慎用CTX: 近2周内有国严重感染 WBC 4x109/L CTX 过敏 2周内用过其他细胞毒药物 重症肾病表现，血浆蛋白2g/dl,药 物, 环孢霉素A 2-8mg/d 骁悉（霉酚酸酯，MMF）用于治疗IV级狼疮肾炎 大剂量免疫球蛋白静脉滴注 主要用于： 狼疮危象 常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效 联合治疗 并发严重感染 顽固血小板减少的长期治疗 剂量：400mg/kg/dose，连用2-5天 其他： 血浆置换、干细胞移植,谢谢！,