河南省省直基本医疗保险门诊慢性病初审鉴定表-

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附件4.河南省省直基本医疗保险门诊慢性病初审鉴定表姓名性别年龄身份证号码工作单位申请病种病情摘要鉴定意见：专家签字：年月日定点医疗机构审核意见经办人年月日盖章年月日