福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,Catheter Ablation of Atrial Fibrillation,Department of Cardiology, Fujian Medical University Affiliated Union Hospital Fujian Institute of Coronary Heart Disease,房颤增加死亡率,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,rhythm control vs rate control,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,阵发性房颤导管消融成功率,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,持续性房颤导管消融成功率,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,阵发性房颤导管消融治疗随机对照实验,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,慢性房颤导管消融治疗随机对照实验,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,导管消融优于抗心律失常药物,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,导管消融优于抗心律失常药物,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,导管消融使左房直径缩小,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,导管消融治疗改善预后,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,导管消融治疗改善预后,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,导管消融治疗减少脑卒中的发生,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,药物治疗长期花费高于导管消融,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,房颤导管消融治疗的适应症 ACC/AHA/ESC房颤指南,左房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融治疗替代药物治疗预防复发(IIa, C)； 反复发作的症状性阵发性房颤导管消融可替代胺碘酮作为二线治疗； 采取心室率控制仍有症状或抗心律失常药物无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融； 抗心律失常药物无效的导管消融更有效。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,房颤导管消融治疗的术前准备,左心房及肺静脉多排CT造影，了解左心房形态、大小及肺静脉开口的位置和形状。 术前1天行经食管超声心动图检查（TEE）排除左心房血栓。 发现心房内血栓者抗凝治疗68 周后再次行食管超声检查，无血栓证据可行导管射频消融术,否则继续抗凝治疗。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,房颤导管消融治疗的术前准备,有下例危险因素之一的患者术前应使用华法林抗凝治疗1 个月：高血压、糖尿病、TIA或脑卒中史、高龄(65岁)。抗凝治疗强度为INR维持在2. 03. 0，术前34 天停药； 术前4天开始皮下注射低分子肝素，12小时一次，术前12小时停用。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,房颤导管消融治疗的术中抗凝治疗,在完成房间隔穿刺后,静脉给予肝素5 0008 000 U 或75100 U/ Kg，以后每小时追加1000U或12U/Kg。 或者在完成房间隔穿刺后，静脉给予肝素6000 U，术中每30 min测定凝血时间（activated clotting time, ACT），ACT300秒不必追加肝素，ACT 250300秒追加1000U，ACT250秒追加2000U； 术中用1U/ml肝素盐水持续冲洗鞘管（推注泵持续推注，20ml/h）。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,房间隔穿刺术,穿刺点位置的确定； 证实进入左心房,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,房间隔穿刺点位置：高低 & 前后,高,低,前,后,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,a b c d,a b c d,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO（FO） PA（FO） LAO（FO）,RAO 有助于确定穿刺点与方向的原理,A B C,A B C,A,B,C,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO45 确定穿刺点位置和方向的关键,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO45 确定穿刺点位置和方向的关键,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO45透视指导房间隔穿刺,穿刺点定位： PA位：定高低（头足方向定位），左房影下缘上1椎体； RAO45：位于左 心影后缘与房室沟影中点或偏脊柱侧； 穿刺针方向（RAO 45）： 垂直于房间隔，穿刺针远段呈直线状,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO45 的相对性,RAO45 RAO60,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,肺静脉造影技术,LAO 50显左侧肺静脉前庭高低,无法区分左心耳和左上肺静脉,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO 30 显右侧肺静脉前庭高低,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO 50显左侧肺静脉前庭前后,区分肺静脉及左心耳开口：心耳在前,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,RAO 50 显左侧肺静脉前庭前后,造影剂流空效应，左下肺静脉延迟显影,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,LAO 50 显右侧肺静脉前庭前后,造影剂流空效应，右下肺静脉延迟显影,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,左心房三维重建,精确构建三个“环” 二尖瓣环 左侧肺静脉前庭 右侧肺静脉前庭,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,准确构建二尖瓣环 瓣环 RAO 同平面LAO 镜面展开,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,确定肺静脉前庭：肺静脉造影,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,PVA defined by CT: Funnel band out of PV ostia,确定肺静脉前庭：三维CT/MRI,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,确定肺静脉前庭：电生理标测 沿前庭分布双电位及碎裂电位,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,准确构建双侧肺静脉前庭 互补体位结合,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,准确构建双侧肺静脉前庭 互补体位结合,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,左心房三维重建过程,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融,准确三维解剖为基础 间断结合影像判断 体位互补显示,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融：右后线性消融,后前位显示消融电极深浅,右侧位显示消融电极位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融：右前线性消融,前后位显示消融电极深浅,右侧位显示消融电极位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融：左后线性消融,后前位显示消融电极位置,右侧位显示消融电极深浅,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融：左前线性消融,后前位显示消融电极位置,左侧位显示消融电极深浅,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融：影像融和技术,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融难点：左前嵴性结构,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融难点：左前嵴性结构 (CT腔内观）,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融难点：右前下后下斜行（右侧面观）,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融难点：右前下后下斜行（前后位）,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,环肺静脉线性消融,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,残留缝隙的确定,常规电生理标测 激动标测 电压标测,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,导管消融+药物治疗,药物治疗,同侧肺静脉的环状标测确定缝隙位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,局部标测：缝隙电位确定缝隙位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,激动标测确定缝隙位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,电压标测确定缝隙位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,电压标测确定缝隙位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,PVP最早,GAP位置,PVP最晚,单消融导管确定GAP的位置,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,单消融导管确定GAP的位置。右侧肺静脉内激动标测，黄色点为术中实现右肺静脉电隔离的消融点。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,电压标测后重新隔离肺静脉,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,PV isolation with CPVA,碎裂电位消融,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,术中房性心律失常的标测及处理,拖带及激动标测的重要性,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,拖带标测,术中发作不典型房扑,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,冠状窦远端拖带PPI大于 CL 80ms，排除左心房起源,拖带标测,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,三尖瓣环峡部拖带PPICL，提示三尖瓣环峡部依赖型,拖带标测,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,激动标测,TAI依赖型逆钟向房扑,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,激动标测,TAI消融后起搏证实阻滞,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,患者女性，50y，房颤消融术后5个月复发。RA重建，activation mapping，间隔部激动最早，提示心律失常来源于LA。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,左房三维重建，activation map，间隔部偏下激动最早，激动周期短于TCL的50%，提示心律失常机制为局灶起源。在LA最早激动处放电消融，未能终止心动过速。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,Reconstruction of Coronary Sinus，中部激动最早（相当于vein of Marshell注入CS处），但激动周期短于TCL的50%，提示心律失常机制为局灶起源。在CS最早激动处放电消融也未能终止心动过速。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,高度怀疑是vein of Marshell起源的局灶性房速。在LA左后壁中部（相当于vein of Marshell 走行径路）消融成功终止房速，并且反复刺激不能诱发心动过速。,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,黄色点为局灶性房速终止的消融点,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,其它心房基质的消融,左房顶部消融 二尖瓣环峡部消融 碎裂电位消融,福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所,左心房顶部依赖型房扑,福建医科大