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诊 断 学 基础,诊断学的概念,诊 断识别、判断,识别(Identification): 基本方法、问诊、查体、化验、特检 分析(Analysis): 医学基础知识,综合分析,临床思维的方 法程序,识别? 诊断?,疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程 疾病的特征疾病的发生、发展和消失 过程中所具的特殊症状、体征和其他表现(实验室及特殊检查),诊断学的概念,是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科 通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法 识别:基本方法:问诊,查体,化验,特检。 分析:医学基础知识,综合分析,临床思维的方法程序,诊断学(Diagnostics),重要性?,(How important is the course?) 入门、基础、桥梁、工具,SARS和人:猪链球菌认识过程的启示 “非典” 传染性 病原学防治措施 搜集资料,分析综合,实验研究,科学判断符合实际的结论,诊断学的内容,(一)采集病史 询问主观感觉的异常或不适 病人的陈述(Complaints) 症状诊断(Symptomatic diagnosis),问诊(interview),症状,诊断学的内容,(二)体格检查 (Physical examination) 用感观、简单工具作客观检查发现 的异常征象体征(Signs),检体诊断(Physical Diagnosis),诊断学的内容,三大常规:血、尿、粪常规 肝肾功、电解质及其他化验 心电、超声 其他特殊检查,(三)化验即实验室检查及特殊检查,问诊、查体的作用?,最为重要,不能削弱 物理诊断、实验诊断、影像诊断 心理诊断、基因诊断,临 床 诊 断 (Clinical Diagnosis),诊断是基本实践活动,没有正 确诊断就没有正确治疗,临 床 诊 断,() 初步诊断,印象(Impression),疾病诊断的方向,(二)如何作出完整诊断,内容,意义,例1,例2,胆囊结石伴 慢性胆囊炎,(三)如何进行临床诊断,临床医师的基本实践活动最为重 要问诊、查体、化验、部分特检、连 贯起来的逻辑思维过程最重要!,诊断学的学习方法(与基础课不同),()树立良好医德医风 细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性,诊断学的学习方法(与基础课不同),(二)重视实践 掌握正确的方法 强调标准化、规范化 接触病人、主动学习,问诊内容、方法 查体内容、方法,(三)熟悉诊断疾病步骤,了解自己的 作用,理论联系实际学习,搜集资料 采集病史 体格检查 化验与特检 观察疾病全过程,分析资料,判断资料的真假与价值 对阳性发现按重要性排队 选择12个主要临床表现,提出初步诊断 从列举的诊断中选择 复查全部临床资料,看看是否与此诊断相符,全部临床表现均可解释者 其他可能性,从而提出最后诊断,具体要求,()问诊 独立地、系统地问诊,了解其临床意义 (二)查体 独立地、全面地体检 (三)掌握三大常规技术及临床意义 其他:肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法 意义,重点的体检及其临床意义,(四)掌握心电图、超声波指征、结果解释 (五)书写病历、整理资料、规范化记录 (六)诊断疾病的步骤、临床思维方法,学 习诊断疾病,制定计划,动态观查,具体要求,问 诊 Interview,问 诊 (视频),重 要 性,医师与病人(或有关人员)交谈,了解疾 病的发生、发展、即症状(Symptoms),经过 综合、分析,提出临床判断的一种诊断方法,问诊,入门,最基本的实践活动,提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断,甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,重 要 性,B. 良好的医患关系 C. 开始了治疗,重 要 性,问诊的重要性超出了问诊本 身,理解、合作、依从性均由此 产生,重 要 性,二、问诊内容,一般项目: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 婚姻史: 月经史: 生育史: 家族史:,1.一般项目(general data),包括: 姓名、性别、年龄、民族、 籍贯、婚姻、职业、工作单位、 现在住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。,2.主诉,主诉:是患者本次就诊的最主要原因,是患者感觉最痛苦、最明显的症状或体征及其持续时间。 主诉记录:记述主诉要简明扼要,要有明显的意向性;要改用医学术语加以概括,但不可用诊断用语;时间要准确;文字要精炼,一般不超过20个字;如有多个症状或体征,应按时间先后顺序记录。,(三)现病史(History of present illness,HPI),疾病的发生:日期、时间、缓急 病因及诱因 症状特点:部位、性质、时间、程,即疾病的全过程,是病史的主体,度加重与缓解因素,病情发展与演变:主要症状的变化 新症状的出现 伴随症状:重要阴性症状也应反映 诊治经过:病名、药名、剂量、疗程 病后一般情况变化,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽,语言简练 顺序清楚,段落分明,完全句子 多个问题最好分别叙述,举 例,医学的思维和整理加工 那是在82年4月的一天,春光明媚,小 鸟歌唱,大地一片葱绿,她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛,多为 刺痛,于咳嗽、深呼吸时加重,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性,57岁,建筑师,已婚,川籍, 因咳嗽6周,加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽,为轻咳带少量白 色泡沫痰,无明显发热、胸痛,自视为“感 冒”,服用“感冒清”及中药冲剂(名不详) 3天无效,未再治,3周前咳嗽加重,持续时间延长,可 至5分钟,致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒,寒热往来,午后明显, 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛,咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重,在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎,用青霉素 肌注(量不详)每日2次1周无效,2周前咳嗽更频,痰量增多,每天约 50ml,色黄,发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血,继有三日咯出全血,每天约 10-20ml,气紧加重,而发热胸痛反有减 轻 患病以来患者神差,睡眠不好,食纳 大减,体重下降约6kg,大便干结,小便 黄少,主要症状可用图示说明,6W,5,4,3,2,1,呼吸困难,血痰,胸痛,发热,痰量,咳嗽,体重,4.既往史,包括:患者既往的健康状况和曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤、手术、预防接种、食物、药物和其他接触物的过敏史等,尤其是与现病有密切关系的疾病。 应按时间顺序记录。,系统回顾,1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿生殖系统 5.造血系统 6.内分泌系统与代谢 7.神经系统 8.运动系统,5.个人史,社会经历:包括出生地、居住与旅居地区和居留 时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。 职业及工作条件:工种、劳动环境、与工业毒物、放射性物质的接触情况及时间。 习惯与嗜好:个人卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量等。 冶游史:有无不洁性交、是否患过性病。 吸毒史:有无吸毒史及毒物的种类、用量、时间,是否成瘾。,6.婚姻史:包括未婚、已婚或再婚,结婚年龄、对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。如丧偶,应询问其死亡的时间和原因。 7.月经史:女性患者应询问月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下: 行经期(天) 初潮年龄末次月经日期(或绝经年龄) 月经周期(天),8.生育史:女性患者应询问初孕年龄,妊娠与生育次数,人工或自然流产次数,有无早产、死产、难产、手术产、产后大出血、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者应询问有无影响生育的疾病。 9.家族史:询问直系亲属,即父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况,特别应询问有无与患者类似的疾病、有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,三、问诊的方法与技巧,问诊前先进行过渡性交谈。 问诊时先易后难 由简易问题开始,围绕主诉进行有目的、有层次、有顺序的询问。 避免诱问和逼问。 避免重复提问 。 采用合适的提问方式。,四、问诊的注意事项,时间要合适:对危重病人,在最扼要的询问和重点检查之后,应立即进行抢救。 语言要通俗易懂。 问诊时医务人员态度要 诚恳友善;对外观异常者 不显露惊奇,对病人的 错误观点不要直接批评。 环境要适宜。 资料要核实。 应尊重病人的隐私权,回避病人不愿提及的问题。,思 考 题,诊断学的主要内容有哪些? 诊断学的学习方法? 问诊的内容?,
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