静脉受体阻滞剂 在心血管急症中的应用,在快速性心律失常中的应用 在缺血性心脏病治疗中应用 艾司洛尔临床应用,静脉受体阻滞剂应用,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,心律失常,心律失常电生理学基础,快速性心律失常 心房纤颤、心房扑动、阵发性心动过速（室性或室上性）、室性早搏、二联律、三联律、心室纤颤等 缓慢性心律失常 窦性心动过缓、传导阻滞等,心律失常分类,抗心律失常药物分类,（一）类钠通道阻滞剂 1A类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁 2B类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因 3C类 明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼 （二）类肾上腺素受体阻断药 因阻断受体而有效，代表性药物为艾司洛尔 （三）类选择地延长复极过程的药 延长APD及ERP，属此类的有胺碘酮 （四）类钙拮抗药 阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米,受体阻断药（第类）,这类药物主要阻断受体而对心脏发生影响，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用 心肌自律性 交感神经兴奋 传导速度 有效不应期 受体阻断药,常用抗心律失常药物,受体阻断药（类）,防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抗心肌缺血作用 改善心脏功能和左室结构 抗肾素-血管紧张素（RAS）过度激活 抗高血压作用 抗血小板聚集作用 可用于心律失常、心肌缺血和预防心源性猝死，显著减少猝死、心血管死亡及总死亡,受体阻断剂治疗心律失常机制,广谱阻滞 受体阻断剂阻断多种离子通道 中枢抗心律失常作用 脂溶性受体阻断剂能够通过血脑屏障进入中枢 迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋，稳定内环境 抗室颤，降低猝死 对症又对因 在治疗心律失常的同时，对引起心律失常病因进行控制(如心肌缺血、心衰恶化、高血压等),受体阻断药治疗心律失常特点,对自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常均有治疗作用 阻滞作用强弱与交感神经的兴奋性水平相关。心率越快对阻剂治疗的反应幅度越大，心率越慢对治疗的反应幅度相对要小。 与、及类抗心律失常药物及地高辛、西地兰等药物均能合用。 合用后的作用优于单个抗心律失常药物的应用。如CAST试验（与c类药物合用）及EMIAT试验（与胺碘酮合用） 药物合用时，各自的用药剂量均应酌情减少,受体阻滞剂治疗心律失常首选适应症,各种窦速 围手术期心律失常 房颤伴快速心室率 受体阻滞剂疗效优于西地兰（无明显心功能不全时） 交感风暴 高交感性心血管疾病伴发的快速心律失常 包括：心衰、急性心肌缺血、高血压、夹层动脉瘤、 嗜铬细胞瘤、甲亢等,Classification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations,ESC推荐受体阻滞剂在心律失常应用,室上性心律失常,室性心律失常,心房扑动,ESC推荐受体阻滞剂在心律失常应用,心房颤动,ESC推荐受体阻滞剂在预防心源性猝死应用,ESC推荐受体阻滞剂在非心脏手术应用,阻滞剂是唯一降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物 应用指征为类推荐的有：部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长QT综合征等。,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,窦性心动过速 窦速产生临床症状，尤其伴焦虑者，可适当给予受体阻滞剂 而MI后、HF、甲状腺功能亢进和受体功能亢进状态更是受体阻滞剂的适应症（类推荐、证据水平C） 嗜铬细胞瘤造成的心动过速， 受体阻滞剂需要与受体阻滞剂联合应用。,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,室上性快速心律失常 阻剂有效抑制房性早搏、控制心律和终止局灶性房性心动过速并防止其复发，后者大多见于交感张力增加的情况如外科术后（类推荐，证据水平C） 房室折返性心动过速对静脉阻剂反应良好，可使心率下降，心律转复为为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速（ 类推荐，证据水平C ）,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,室上性快速心律失常 阻剂预防室上性心动过速复发，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速。（ 类推荐，证据水平C ） 阻剂用于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗（ a类推荐，证据水平C ）,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,心房扑动和心房颤动 阻剂有效减慢心室率，对血流动力学相对稳定的患者有明确使用指征（ 类推荐，证据水平C ） 阻剂预防心房颤动发作、控制发作时心室率、促使心房颤动转复窦律和维持窦性心律。（ 类推荐，证据水平C ） 阻剂用于心房颤动急性期心室率控制（ 类推荐，证据水平A）,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,心房扑动和心房颤动 阻剂能安全用于长期控制心房颤动和拮抗交感神经兴奋（ 类推荐，证据水平B） 阻剂控制运动引起的心动过速比地高辛有效，两者联合使用效果优于单一使用； 术后心房颤动使用静脉艾司洛尔或美托洛尔快速控制心室率。 艾司洛尔起效快、半衰期短，是主要推荐的静脉使用药物，尤其适合交感兴奋（如手术后）的患者。,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,室性心律失常 阻剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发的心律失常、AMI、围手术期心律失常和HF相关的心律失常，并能有效预防心源性死亡（ 类推荐，证据水平A）,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,对特定室性心律失常的急性处理,（1）静脉应用受体阻滞剂治疗伴有冠心病或特发性反复发作的单形VT（a类推荐、证据水平C） (2)反复发作的多形性VT,尤其是 在怀疑或不排除心肌缺血的情况下，静脉应用受体阻滞剂有效（类推荐，证据水平B） (3)对于急性心肌缺血引起的反复发作的 无休止的多形性VT,推荐给予再血管化治疗和受体阻滞剂，并随后静脉 应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或胺碘酮（类推荐，证据水平C）,交感风暴-24小时自发2次或2次以上的室速或室颤,需要紧急治疗的临床症候群 静脉受体阻滞剂对多形性VT风暴最有效 对于急性缺血所致的室性心律失常电风暴，静脉应用胺碘酮比其他抗心律失常药物通常更有效（部分患者，阻剂更有效） VT风暴患者单独或联合应用静脉胺碘酮和静脉阻剂是合理的（ b类推荐，证据水平C ）,2006 年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南” （ACC/AHA/ESH）,受体阻滞剂对抗交感风暴特殊作用,受体阻滞剂治疗心律失常误区,认识不足 受体阻滞剂是“业余”抗心律失常药物？ 位置不当 其他药物治疗无效或疗效不佳时才用受体阻滞剂？ 剂量不够 惧怕受体阻滞剂的负性作用,-需要充分认识,重要地位 受体阻滞剂是ESC治疗快速性心律失常多个I、 类推荐使用药物 治疗位置 受体阻滞剂是治疗多种心律失常的“首发队员”， 而不是其他药物无效时再应用的“替补队员” 安全性 超短效的受体阻滞剂具有良好的可控性与安全性,充分认识受体阻滞剂治疗心律失常,受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药,在快速性心律失常中的应用 在缺血性心脏病治疗中应用 艾司洛尔的临床应用,静脉受体阻滞剂应用,阻剂在冠心病治疗中的作用,抗心肌缺血作用 抗心律失常作用 改善左室功能 抑制血小板聚集，减少对斑块的机械应激，防止斑块破裂 降低心源性猝死的发生率,稳定性冠心病,阻剂是治疗稳定性冠心病的基石。 无禁忌的稳定性心绞痛患者，阻剂应作为常规治疗首选药物。 -2006ESC指南 -2007ACC/AHA指南 -2007中国慢性稳定性心绞痛治疗指南 - 2009受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,ST段抬高的MI 急性期 口服或静脉给予阻剂可降低AMI急性期病死率，改善长期预后。但静脉用药必须严格掌握适应症 MI后的二级预防 阻剂可降低心源性死亡、心脏猝死和再梗死发生率,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,ST段抬高的MI ST段抬高的MI急性期口服阻剂适用于无禁忌症的所有患者（ 类推荐，证据水平A） 静脉应用阻剂适用于较紧急或严重情况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（ 类推荐，证据水平B） 所有患者急性期后仍应长期口服阻剂（ 类推荐，证据水平A） 早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用阻剂进行二级预防（ 类推荐，证据水平C）,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,ST段抬高的MI 2007年ACC/AHA对ST段抬高的MI指南做了修改，强调了阻剂的禁忌症： 有HF临床表现（Killip级） 伴低心排量状态如末梢循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（年龄70岁、基础收缩压110mmHg、心率 110次/min等） 二、三度房室传导阻滞,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,ST段抬高的MI ST段抬高的MI应用阻剂对患者有益，也有风险，但利大于弊。 基本原则：积极又慎重 积极：无禁忌的患者均可应用 慎重: 主要应用口服制剂，只有急重症患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压适用静脉制剂，应用前必须评估是否有禁忌症,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,非ST段抬高的ACS 包括：不稳定性心绞痛和非ST段抬高的MI 阻剂将进展为MI的风险降低13% -JAMA,1998,260:2259-2263 非Q波MI患者接受阻剂死亡风险降低 -N Engl J Med,1998,339:489-497,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209,非ST段抬高的ACS 无禁忌情况下,阻剂应及早口服应用（类推荐，证据水平B ） 急性期后所有患者，均应给予阻剂长期治疗作为二级预防（ 类推荐，证据水平A） 急性期甘油剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者静脉应用阻剂（a类推荐，证据水平B ）,2004年ESC推荐阻剂在急性心肌梗死中应用,阻剂在冠心病治疗的合理应用,应足量、早期应用 关注特殊人群（老年患者、合并COPD患者、合并糖尿病患者） 严格掌握禁忌症并密切监测 变异性心绞痛患者应禁用 应避免突然撤药,阻剂静脉给药禁忌症,病窦综合怔 严重的房室传导阻滞（PR间期240ms） 预激综合怔 严重的心动过缓（心率50次/分） 低血压（收缩压 90mmHg） 急性左心衰（缺血、心率增快除外） 哮喘急性发作,阻剂静脉给药临床指征,心率60次/分（复给 50次/分） 血压100mmHg（复给 90mmHg ） PR间期240ms 无支气管哮喘 肺底罗音范围10cm（同时联合应用利尿剂）,阻剂静脉给药后的目标心率,窦性心律 心率下降20%-25%或心率50-60次/分 房颤 心室率下降20%-25%或心率100次/分,静脉阻剂在其他心血管急