不典型心肌梗死的心电图表现,长沙市第八医院 黄苏宁,基本概念,急性心肌梗死是指因冠状动脉急性狭窄或闭塞导致持续而严重的心肌缺血，引起部分心肌急性坏死。,AMI分类,（1）传统的分类方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波.,AMI分类,（2）现行分类： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。 临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。,ACUTE CORONARY SYNDROMES,Tn,CK-MB,ST-elevation ACS,NonST-elevation ACS,AMI的诊断 (指南）,血清生化标志物（CKMB、TnT、TnI） 同时存在至少下列一项心肌缺血证据： 临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛 ECG表现：病理Q波、持续STor、T波 动态演变、新发的左束支阻滞 影像学：超声，核素心肌显像,AMI诊断（实际临床工作）,临床症状 心电图 酶学-滞后,典型ST段抬高型AMI的ECG表现,冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致 基本ECG表现： 心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒 心肌损伤 ：ST段抬高 心肌坏死：异常Q波或/和R波振幅变化,ST段抬高型AMI的ECG动态演变,超急期：高尖，或伪正常 急性期: ST 与T波形成单向曲线 ST 迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注 ST 缓慢回落：心肌部分再灌注 ST 不回落：冠脉无再通 心肌组织无再灌注 心室重构、室壁瘤形成 Q波和或R波：数小时（6hr）产生，部分心肌坏死 恢复期：波动态演变：T终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、 低平、直立 Q波或 R波变化,非ST段抬高型AMI的ECG表现,ECG：ST 持续严重压低（30） T 波动态演变，T波倒置，逐渐加深，再变浅 病理生理：冠脉未完全闭塞 冠脉急性闭塞时间短早期再通 或闭塞后侧支循环开放,非 ST段抬高型AMI 的诊断,持续胸闷胸痛30 或反复胸闷胸痛，或心衰等表现 血清心肌酶CKMB、Myo、TnT or TnI ECG：ST-动态演变或单纯T波演变,右室梗死,右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见 V3R-5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1日恢复，在心肌梗死较长时间后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死 下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联，有参考意义,急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，之后无相应Q波出现 急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R,男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死,心房梗死,心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在 （1） PR段的移位： ST段上移时P-R段进行性抬高或压低0.05mV，其中I导联PR段抬高最有价值. II、导联PR段压低012mV应考虑心房梗死 （2）心房传导阻滞所致P波增宽或畸形，表现为M型、w型、不规则型或切迹,并有动态变化 （3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 （4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。,AMI不典型ECG表现,ECG 貌似“正常”，有临床表现及生化标志物升高 表现不出：多次心梗，多部位梗死 T波伪改善：原T直立 梗死范围局限：如小血管闭塞 室内传导阻滞：CLBBB 等,小q 波,梗死面积小 Q波振幅小于R波的1/4,但宽度0.04s且粗钝与切迹 Vl、V2导联rS型波之前出现小q波 V3V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波（小灶性） 李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，2007（2）：158,Q波进展,Q波动态变化如Q波加深和加宽 QRS波起始部位出现顿挫和切迹 V4V6导联R波起始部位新出现0.5mV的负向波，提示小面积心肌梗死的存在,R波振幅进行性降低,梗死的面积较小 梗死的深度左室厚度50% 某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部 多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消 多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低 室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常，常可影响病理性Q波的形成,R波振幅变化,胸前导联R波递增不良：正常情况下，VlV5导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位 V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有ST段压低和T波直立,男，58岁，胸痛5小时来院，冠造：LAD支架内100%闭塞,ST-T伪正常化,陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，T波直立，ST-T伪正常，应结合临床症状和心肌酶学 其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发ST-T改变的情况下发生,再梗死,同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或伪正常，ST-T动态演变 不同部位再梗死：向量相互抵消 多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶及临床分析，但酶学可轻度升高,男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷1小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LAD近段100%闭塞,右束支阻滞伴有AMI,对急性心肌梗死的诊断影响小,男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：LAD近段100%闭塞,PCI术后,图形,左束支阻滞合并AMI,由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AMI伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断 伴有间壁梗死：V1、v2导联起始小r波， r波自v1至V4逐渐减小，V2V3导联小r 波可丧失， V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗钝， ST-T原发性动态演变,左束支阻滞合并AMI,伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明显降低，呈现rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出现小q波，终末S波， 有时显著QS型。ST段呈弓背型上升，或伪正常，ST段和T波有演变规律。 伴有下壁梗死：II、III、avF导联QRS振幅降低，起始可有小q波或终末S波。,男，58岁，胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。,预激合并心肌梗死,预激波影响了心室激动的方向 原继发性ST-T改变，有缺血症状后有动态变化 出现Q波的导联伴有原发性ST-T改变,男，63岁，急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征，ST-T改变，酶学升高，冠造：LAD100%闭塞,女，65岁，预激综合征继发性ST-T改变,胸痛持续40分钟，诊断：急性前壁心肌梗死,异位室性心律合并AMI,室早、室速、室性逸搏心律或自主心律 明显向上的正性QRS波起始有小q波，伴原发性ST-T改变,起搏心律AMI,寻找自身心律QRS波 原发ST-T动态改变,男，74岁，胸痛1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗,Thank You!,